Анестезия и седация при лечении зубов

Когда седацию могут предложить

• Выраженная тревога, из-за которой человек откладывает стоматологическое лечение.
• Рвотный рефлекс, затрудняющий лечение.
• Планируемое длительное хирургическое вмешательство.
• Лечение под местной анестезией не удалось завершить из-за тревоги.

Способы проведения

Седацию проводят разными способами. Смесь закиси азота с кислородом вдыхают через нос — это ингаляционная седация. Препарат также можно вводить в вену или принимать внутрь.

Британский стандарт допускает приём таблетки только тогда, когда не подходит метод с постепенным введением препарата небольшими дозами. Таблетку принимают в клинике, а не дома; назначать её для такой седации должен человек, уже владеющий внутривенной седацией. Для всех методов, кроме ингаляционной с закисью азота, стандарт требует навыка установки внутривенного катетера. Способ выбирает команда, которая будет проводить седацию. До планирования поездки стоит уточнить, какие методы доступны в вашем случае.

Когда сначала нужна дополнительная оценка или другой вариант

• Нет сопровождающего. По британскому стандарту взрослым он нужен при любом методе, кроме ингаляционной с закисью азота; детям — при любом методе. Если необходимое сопровождение не обеспечено, лечение под седацией не проводят¹.
• Серьёзные общие заболевания. Рекомендации Американской стоматологической ассоциации (ADA, США) предусматривают предварительную консультацию с лечащим врачом пациента² при значимых проблемах со здоровьем.
• Апноэ сна или высокий индекс массы тела. Апноэ сна — эпизоды остановки дыхания во сне. Американские рекомендации включают оценку индекса массы тела в подготовку: высокий показатель, особенно в сочетании с апноэ сна, может повышать риск проблем с дыхательными путями.
• Взаимодействие с лекарствами. Если незадолго до седации человек получил или принял опиоидный препарат, действие бензодиазепина может усилиться до восьми раз¹. На медицинской оценке важно назвать все препараты, дозы и время последнего приёма, а также сообщить об алкоголе и других психоактивных веществах.
• Беременность или грудное вскармливание. Это обсуждают с командой до процедуры; она решает, нужно ли отложить седацию.
• Детский и подростковый возраст. Метод и условия оценивают отдельно для каждого ребёнка. Сначала стоит уточнить, проводит ли клиника лечение детей под седацией.
• Ожидание полной потери сознания. Седация с сохранением сознания предполагает продолжающееся общение. Глубокая седация и общая анестезия требуют отдельной оценки, условий и команды. Отсутствие воспоминаний о лечении — другой вопрос: обещать его нельзя.

Какие есть альтернативы

• Местная анестезия и лечение в несколько визитов. Короткие сеансы, заранее согласованный сигнал для остановки и последовательное объяснение действий могут позволить провести лечение без седации.
• Общая анестезия, или общий наркоз. Это отдельное решение, для которого нужны соответствующая команда и разрешённые для этого условия.
• Отказ от седации или лечения. Отказаться можно до начала процедуры, в том числе уже после приезда. Во время седации с сохранением сознания общение продолжается, поэтому можно попросить остановиться. Лечение у стоматолога по месту жительства в Казахстане также остаётся вариантом.

Решение принимают после осмотра, оценки истории болезни и принимаемых препаратов. За выбор метода отвечает команда, которая будет проводить седацию.

Ниже описаны требования британского национального стандарта и рекомендаций Американской стоматологической ассоциации. Это описание требований к процедуре, а не подтверждение состава команды или оборудования нашей клиники. Кто будет проводить седацию, где и с каким оснащением, мы указываем письменно до решения о лечении. Препарат и способ введения выбирает команда с учётом состояния пациента.

До приёма нужно получить устные и письменные указания о том, можно ли есть и пить перед седацией и когда следует прекратить приём пищи или жидкости. Универсального числа часов на этой странице нет: указания зависят от метода и пациента.¹²

Риски и ограничения

• Более глубокая седация, чем ожидалось. Американские рекомендации определяют глубину седации по реакции пациента, а не по способу введения препарата. При любом способе эффект может оказаться глубже ожидаемого; один препарат может по-разному действовать на разных людей. При углублении седации дыхание может замедлиться, а насыщение крови кислородом — снизиться. Поэтому рекомендации предусматривают непрерывную пульсоксиметрию² и, в зависимости от метода, подготовку к реанимационным мероприятиям¹. Если возникает такая проблема, процедуру останавливают, подают кислород и обеспечивают проходимость дыхательных путей.
• Взаимодействие препаратов. После недавнего приёма или введения опиоида действие бензодиазепина может усилиться до восьми раз¹. При оценке учитывают все лекарства, растительные средства, алкоголь и другие психоактивные вещества.
• Аллергическая реакция и место установки катетера. Возможна аллергия на применяемые препараты. В месте установки катетера могут появиться синяк, болезненность или покраснение.
• Проблемы с дыхательными путями. Апноэ сна и высокий индекс массы тела могут повышать их вероятность; это оценивают до выбора седации.
• Седация не заменяет местное обезболивание. Для обезболивания области лечения применяют местный анестетик.
• Процедуру можно запомнить. Одни люди не помнят часть процедуры, другие помнят. Это зависит от препарата и пациента.
• Страх стоматологического лечения может остаться. Седация уменьшает тревогу во время процедуры. В источниках этой страницы нет ответа на вопрос, станет ли после неё легче переносить последующее лечение.
• Ограничения после процедуры. Если метод требует сопровождающего, в течение указанного командой срока нельзя оставаться одному, водить автомобиль и возвращаться к работе. Этот срок не заканчивается автоматически в полночь: после внутривенной седации он может захватывать следующий день. В это время также нельзя единолично отвечать за ребёнка или другого человека, которому нужен уход. Поездки на этот период не планируют.
• Частота нежелательных явлений здесь не указана. Оба основных источника — документы с требованиями к седации. Они не содержат показателей частоты нежелательных явлений¹, на основании которых можно было бы назвать процент безопасности.

Возможная польза

• Седация может позволить провести лечение, которое долго откладывалось из-за тревоги.
• Длительная процедура может переноситься легче.
• Лечение может стать доступнее при выраженном рвотном рефлексе.
• Сохранённое общение позволяет попросить остановить процедуру.

Эти эффекты индивидуальны. Одинаковый препарат в одинаковой дозе не означает одинаковых ощущений у разных пациентов.

Перед уходом из клиники

Выписка возможна после выполнения установленных критериев. По британскому стандарту пациент и сопровождающий должны получить рекомендации устно и письменно¹. Им также объясняют, как получить совет или помощь в нерабочее время.

В день процедуры

• Если метод требует сопровождения, возвращайтесь к месту проживания с ответственным взрослым и не оставайтесь одни. По британскому стандарту это требование не относится к взрослым после ингаляционной седации только закисью азота с кислородом.
• В течение срока, указанного командой, не садитесь за руль, в том числе арендованного автомобиля, и не работайте с механизмами.
• Не принимайте важных решений и не подписывайте договоры и формы согласия.
• Не употребляйте алкоголь; порядок приёма обычных лекарств уточните у команды.
• В первые часы выбирайте лёгкую, чуть тёплую пищу.
• Не планируйте перелёт на день седации и до окончания срока ограничений, указанного командой.

Когда можно лететь

Нужно учитывать ограничения и после седации, и после самого стоматологического вмешательства. Для даты вылета имеет значение тот срок, который заканчивается позже. После внутривенной седации ограничения могут сохраняться и на следующий день.

Обзор 2023 года в британском журнале British Dental Journal предлагает следующие ориентиры:

• после большинства стоматологических вмешательств — около недели³;
• после установки имплантата — не менее 72 часов³;
• после простого удаления зуба — 24–48 часов³, после хирургического удаления — 72 часа³;
• после синус-лифтинга — не менее двух, а предпочтительно шесть недель³;
• после восстановительного лечения, например пломбирования, — 24 часа³, самый короткий срок, предложенный в этом обзоре.

Все эти интервалы предполагают отсутствие боли, отёка и кровотечения в области лечения. Авторы подчёркивают, что исследований мало и они в основном относятся к военной авиации. Эти сроки служат отправной точкой для разговора с лечащим стоматологом. Они не заменяют его решения о готовности к перелёту. Предварительную дату указывают в письменном плане, а после лечения подтверждают с врачом.

Дальнейший уход

После стоматологического вмешательства действуют отдельные рекомендации. Седация их не заменяет: после дентальной имплантации или костной пластики нужно соблюдать правила ухода, относящиеся к этой операции.

После седации нужно связаться с клиникой, если появились:

• чрезмерная сонливость, сохраняющаяся на следующий день;
• головокружение, неустойчивость или тошнота, которые не проходят;
• продолжающаяся рвота, из-за которой не удаётся удержать выпитую жидкость;
• необычное беспокойство или возбуждение;
• боль, отёк или покраснение в месте установки катетера.

До отъезда из Турции. Если такие признаки появились до обратного перелёта, сообщите о них клинике до поездки.

После возвращения в Казахстан. Свяжитесь с нами по каналу, указанному в плане. Если симптомы не проходят, обратитесь также к врачу или стоматологу по месту жительства, не дожидаясь нашего ответа. При неотложной проблеме с зубами или полостью рта нужна очная стоматологическая помощь там, где вы находитесь.

Экстренные ситуации. Если сопровождающему трудно вас разбудить, требуется экстренная помощь. Она также нужна при затруднённом дыхании, посинении губ или кожи, судорогах либо боли в груди. Британская служба NHS относит к поводам для экстренного вызова тяжёлое затруднение дыхания, синий или серый оттенок губ или кожи, сжимающую боль в груди и потерю сознания⁴.

Внезапная спутанность сознания, невнятная речь, перекос лица или слабость в руке тоже требуют экстренной помощи. Не следует объяснять их седацией и ждать, даже если они прошли. В Турции звоните 112. В Казахстане также действует единый номер экстренных служб 112⁵; в другой стране звоните по местному экстренному номеру. Не ждите ответа клиники. Эти рекомендации стоит заранее показать сопровождающему.

Требование к сопровождающему нужно учитывать до бронирования. По британскому стандарту взрослым он нужен при любом методе седации, кроме ингаляционной с закисью азота. После процедуры, требующей сопровождения, возвращаться в гостиницу одному нельзя. Лечение под такой седацией не проводят без сопровождающего¹.

Если вы едете один, это стоит обсудить с клиникой заранее. Можно рассмотреть варианты, не требующие сопровождения, например лечение только под местной анестезией. Подходит ли такой вариант, решают при оценке.

В день седации не стоит планировать переезды, экскурсии и другие приёмы. В письменном плане указывают день процедуры и предполагаемую дату обратного перелёта. Организацию поездки и сопровождение обсуждают с клиникой до бронирования.

Общение во время процедуры

Седация с сохранением сознания требует продолжающегося общения с пациентом. Поэтому заранее нужно уточнить, на каком языке команда будет с вами говорить, владеет ли она русским или другим понятным вам языком и будет ли переводчик. Отдельно уточняют язык формы согласия и рекомендаций для вас и сопровождающего.

Стоматолог по месту жительства

До поездки полезно обсудить план со своим стоматологом в Казахстане и узнать, сможет ли он принять вас после возвращения. Такой предварительный разговор рекомендует и стоматологическая ассоциация Нидерландов⁶. Возможность наблюдения у местного стоматолога нужно согласовать с ним заранее.

Если у вас есть страховой полис, до бронирования запросите у страховой компании письменный ответ. Покрывает ли полис лечение за рубежом, последующее наблюдение и помощь при осложнениях? Эта страница не подтверждает покрытие по какому-либо полису.

Перед решением стоит получить письменные ответы на вопросы ниже. Они касаются и стоматологического лечения, и седации. Если сведения о конкретном назначении, месте проведения или условиях пока не подтверждены, их нужно уточнить до согласия на лечение.

Кто лечит зубы и кто проводит седацию?

До принятия решения мы указываем письменно лечащего стоматолога и человека, который будет проводить седацию, их квалификацию и место её получения. В плане также должны быть названы организация, с которой заключается договор, и место проведения седации. Применимое к договору право стоит уточнить отдельно.

Стоматолог, начинающий частную практику в Турции, обязан в течение месяца зарегистрироваться в провинциальной или региональной палате стоматологов⁷. Турецкий союз стоматологов предлагает поиск зарегистрированных стоматологов по фамилии и провинции⁸. На этой странице не изложены турецкие требования к тому, кто вправе проводить седацию в стоматологическом учреждении. До принятия решения стоит запросить применимые требования и подтверждение квалификации команды.

Какие разрешения есть у учреждения?

В Турции стоматологическое учреждение нельзя открыть без лицензии и нельзя оказывать услуги без разрешения на осуществление деятельности. Учреждения проверяют не реже одного раза в год⁹. Для лечения иностранных пациентов требуется также разрешение Министерства здравоохранения Турции¹⁰. Министерство публикует реестр учреждений с таким разрешением¹¹.

До принятия решения стоит запросить номер разрешения, сведения о выдавшем его органе и уточнить, какие разрешения относятся к месту проведения седации. Наличие разрешения само по себе не определяет результат лечения.

Что должно быть в письменном плане?

В плане указывают метод седации и его обоснование, кто и где её проводит, день процедуры и требования к сопровождающему. Там же указывают ограничения на еду и питьё и предполагаемую дату вылета. Окончательное решение о седации принимают после оценки в Анталье.

До поездки нужно также получить смету: входит ли седация в стоимость стоматологического лечения, что оплачивается отдельно и что происходит при изменении плана. Цены на этой странице не указаны.

Что произойдёт, если седация не подойдёт?

Оценка в Анталье может показать, что седация не подходит. Сопровождающий также может не суметь приехать. До бронирования стоит уточнить варианты: лечение только под местной анестезией, перенос или отказ от процедуры. Отдельный вопрос — какие расходы возникают в каждом случае.

Как будет организовано наблюдение?

Эти вопросы следуют из британского стандарта и американских рекомендаций по седации:

• Как будут контролировать дыхание, насыщение крови кислородом, давление и глубину седации при выбранном методе?
• Кто будет наблюдать за состоянием пациента?
• Какая команда и какое оборудование будут готовы при осложнении?
• По каким критериям разрешат покинуть учреждение?
• Получат ли пациент и сопровождающий рекомендации письменно и устно?

Ответы применительно к вашему приёму стоит получить до согласия на седацию.

На каком языке объяснят лечение и рекомендации?

До принятия решения нужно письменно уточнить язык общения во время процедуры, наличие переводчика и то, кто объяснит форму согласия и рекомендации после лечения. На этой странице не заявлено, что вся команда седации говорит по-русски или что документы выдаются на русском языке.

К кому обращаться после приёма?

Британский стандарт включает в условия выписки письменные и устные рекомендации и сведения о помощи в нерабочее время¹. В плане должен быть указан и канал связи после возвращения в Казахстан. При экстренных симптомах сначала получают помощь там, где находятся; признаки перечислены в разделе «Когда нужна медицинская помощь».

Кто оплачивает помощь при осложнении?

До лечения стоит письменно уточнить, куда пациента направят при необходимости стационарной помощи и кто оплачивает дополнительное лечение, проживание, изменение билетов или повторную поездку. Условия последующего лечения и повторного выполнения работы нужно получить отдельным письменным документом; на этой странице такие обязательства не установлены.

Есть ли страхование на случай осложнений?

В Турции учреждения, принимающие иностранных пациентов, обязаны оформлять страхование от осложнений хирургических и инвазивных вмешательств, проводимых в операционной¹⁰. Из этого не следует, что конкретное стоматологическое лечение или сопровождающая его седация покрываются таким страхованием. Нужно уточнить, какие процедуры вашего плана входят в покрытие. Отдельно стоит спросить, застрахованы ли клиника, лечащий стоматолог и человек, проводящий седацию, на случай осложнений или ошибок и что охватывает страхование.

Какие документы взять домой?

Стоматологическая ассоциация Нидерландов рекомендует после лечения за рубежом запросить медицинскую документацию и проверить, что в ней описано⁶. В Турции иностранный пациент имеет право на подробный счёт и, по запросу, копии документов об использованных материалах, проведённых исследованиях и снимках без взимания платы¹⁰. Пациент также вправе ознакомиться со своей медицинской документацией и получить её копию¹².

Стоит попросить, чтобы в выписке были указаны:

• проведённое стоматологическое лечение;
• метод седации;
• названия и дозы введённых препаратов;
• реакция на препараты и особенности восстановления;
• рекомендации после процедуры и порядок дальнейшего наблюдения.

Также стоит забрать относящиеся к лечению снимки и сведения об использованных материалах. Если в дальнейшем понадобится седация, следующей команде важно знать, какие препараты применялись и как вы на них реагировали. Язык документов нужно согласовать заранее.

Каковы результаты седации в клинике?

На этой странице нет собственных показателей клиники по седации. Цитируемые стандарты также не содержат частоты нежелательных явлений. Можно запросить у клиники, сколько пациентов получали седацию, как регистрировались осложнения и за какой период собраны данные.

Куда обращаться с жалобой?

До лечения стоит запросить письменный порядок рассмотрения жалоб. Сначала жалобу направляют в клинику. Частные стоматологические поликлиники, центры и больницы в Турции обязаны иметь отдел по правам пациентов⁹. Если вопрос не решён, можно обратиться письменно в комиссию по правам пациентов при управлении здравоохранения провинции¹². Она принимает решение в течение 30 дней¹², но не рассматривает заявления о врачебных ошибках. Палата стоматологов может также начать дисциплинарное производство⁷ в отношении стоматолога.

Можно ли отложить решение?

Да. Стоит повременить, если вас торопят, не дают ясных ответов, не обсуждают осложнения или помощь после лечения. Это относится и к нашей клинике. Решение о поездке и седации можно принять после того, как условия понятны.²

На этой странице цены не указаны. На стоимость седации влияют метод, продолжительность процедуры, необходимое наблюдение и состав команды. Учитываются также дополнительная оценка, если она нужна, и общая продолжительность приёма.

До поездки стоит получить письменный ответ: входит ли седация в стоимость лечения и что включает отдельная оплата. Уточните и расходы на случай, если после оценки седацию проводить не будут.

Если нужен сопровождающий, в бюджет поездки входят и его дорога и проживание. Стоматологическая ассоциация Нидерландов рекомендует учитывать все расходы, включая поездку и размещение⁶. Организацию поездки обсуждают с клиникой до бронирования.