Имплантация при полном отсутствии зубов

Если в челюсти ещё есть зубы, к вариантам протезирования добавляется возможность сохранить их. Поэтому список начинается с этого решения. Остальные варианты рассматривают, когда зубов уже нет или оставшиеся зубы нельзя сохранить.

• Сохранить оставшиеся зубы. Лечение дёсен, лечение каналов и частичный съёмный протез могут позволить обойтись меньшим вмешательством, чем удаление всех зубов. Удаление необратимо, поэтому сначала стоит выяснить, действительно ли каждый из оставшихся зубов нужно удалять.
• Полный съёмный протез. Установка имплантатов не нужна. Если перед изготовлением протеза требуется удаление зубов, это отдельное необратимое вмешательство. Протез опирается на дёсны, а в верхней челюсти также на нёбо. К нему нужно привыкнуть; жевательная нагрузка ограничена, а убыль кости продолжается. Такой протез можно изготовить без ожидания приживления имплантатов и при необходимости заменить.
• Съёмный протез с фиксацией на имплантатах. Он крепится к имплантатам с помощью удерживающих элементов: в нижней челюсти часто используют два имплантата, в верхней — обычно не менее четырёх. Пациент снимает протез для чистки. Фиксация может быть устойчивее, чем у обычного полного съёмного протеза. Особенно в нижней челюсти такой вариант нередко требует меньшего числа имплантатов. Объём операции зависит от челюсти и конструкции. Большинству пациентов съёмный протез легче чистить, чем несъёмный.
• Несъёмный мостовидный протез на четырёх или шести имплантатах. All-on-4 — протезирование всего зубного ряда с опорой на четыре имплантата, All-on-6 — с опорой на шесть. Пациент сам такой протез не снимает; это может сделать стоматолог. Если анатомические условия позволяют, задние имплантаты устанавливают под наклоном.
• Несколько отдельных мостовидных протезов на большем числе имплантатов. При достаточном объёме кости можно установить больше имплантатов и изготовить два или три отдельных протеза на одну челюсть. Тогда некоторые проблемы можно решать в пределах одного участка, хотя другие могут затронуть весь зубной ряд. Большее число имплантатов означает больший объём операции; может понадобиться костная пластика.

Не все варианты подходят всем пациентам. Если предложен только один, стоит спросить, почему остальные исключили. До решения можно получить независимое мнение стоматолога по месту жительства в Казахстане и обсудить, возможно ли провести лечение там.

До осмотра полезно обдумать несколько вопросов. Так будет легче оценить предложенный план.

1. Приемлем ли для вас съёмный протез? Протез с фиксацией на имплантатах может требовать меньшего числа опор и меньшего объёма операции, особенно в нижней челюсти. Большинству пациентов его легче чистить. Если съёмная конструкция неприемлема, обсуждают несъёмную.
2. Сколько кости осталось? Это оценивают по 3D-снимку. Если в переднем отделе кости достаточно, может подойти протез на наклонных имплантатах. При выраженной убыли рассматривают костную пластику, синус-лифтинг или скуловые имплантаты.
3. Получится ли ежедневно чистить под протезом? Для несъёмной конструкции нужна тщательная чистка, которой обучает стоматолог. Важны подвижность рук, зрение и возможность регулярно приходить на осмотры.
4. Что находится в противоположной челюсти? Собственные зубы, съёмный или несъёмный протез влияют на конструкцию и распределение нагрузки.
5. Есть ли привычка сжимать зубы или скрежетать ими? Её учитывают при выборе конструкции и материала; может быть рекомендована ночная капа.
6. Можно ли сохранить часть зубов? Для каждого предлагаемого удаления нужно обоснование: например, перелом корня, кариес, который нельзя устранить с восстановлением зуба, или выраженная потеря кости.

Предложение удалить все зубы ради несъёмного протеза само по себе не объясняет, зачем это нужно. Отказ от какого-либо варианта тоже должен иметь понятную причину. Желание изменить внешний вид не является медицинским основанием для удаления здоровых зубов: иногда изменить их вид можно без удаления. Сохранённые зубы помогают сохранять кость и оставляют возможность рассмотреть имплантацию позже.

Когда возможен вариант с имплантатами

• В челюсти не осталось зубов или оставшиеся зубы нельзя сохранить из-за разрушения, переломов корней или выраженного заболевания дёсен.
• Полным съёмным протезом трудно пользоваться из-за его фиксации или выраженного рвотного рефлекса.
• Общее здоровье позволяет перенести операцию и период заживления.
• Человек может выполнять ежедневную чистку и приходить на контрольные осмотры.

Что связано с повышенным риском

Ниже приведены сводные результаты наблюдательных исследований. Они показывают связь, а не доказанную причину.

• Курение. У людей, выкуривающих больше 20 сигарет в день, утрата имплантата была примерно в 2,5 раза вероятнее в расчёте на имплантат и примерно в 4 раза вероятнее в расчёте на пациента¹, чем у некурящих. Для ранней утраты обзор 32 исследований сообщил об отношении шансов 2,59 в расчёте на имплантат². Отношение шансов не равно отношению рисков и не означает, что абсолютный риск увеличился в 2,6 раза. Число сигарет, при котором дополнительного риска нет, не установлено.
• Перенесённый пародонтит — заболевание дёсен с разрушением кости вокруг зубов. В 14 проспективных исследованиях темп утраты имплантатов был примерно в 1,75 раза выше, а после быстро прогрессирующей формы заболевания — примерно в 6 раз выше³. Это отношения рисков во времени, по-английски hazard ratio, а не абсолютная вероятность утраты. В исследованиях участвовали пациенты после лечения пародонтита; при активном заболевании имплантаты не устанавливают.
• Сжатие или скрежетание зубами — бруксизм. В 27 исследованиях у людей с вероятным бруксизмом шансы утраты имплантата были примерно в 2,2 раза выше⁴, чем у людей без него. Это отношение шансов. Предотвращает ли ночная капа утрату имплантатов, эти исследования не проверяли.
• Сахарный диабет. Результаты неоднозначны. Значимой разницы в утрате имплантатов не нашли обзор девяти исследований о диабете 2-го типа⁵ и более ранний обзор⁶. Обзор 89 публикаций сообщил о более высоком отношении шансов утраты⁷. Все эти обзоры обнаружили более выраженную потерю кости вокруг имплантатов у людей с диабетом. Вывод обзора о диабете 2-го типа был связан со строгим соблюдением гигиены. Поэтому важны контроль уровня сахара, ежедневная чистка и регулярные осмотры.
• Препараты для укрепления костей: бисфосфонаты и деносумаб. Риск зависит от причины назначения, дозы и длительности лечения; способ введения сам по себе его не определяет. При высокодозной антирезорбтивной терапии по поводу онкологического заболевания плановую имплантацию обычно не проводят. К этой группе относятся бисфосфонаты в виде инфузий и деносумаб в виде подкожных инъекций. Решение обсуждают с онкологом. Самостоятельно отменять назначенный препарат нельзя. Дозы, применяемые при остеопорозе, оценивают отдельно. Обзор 21 исследования сообщил, что у принимавших бисфосфонаты утрата имплантата была примерно в 1,7 раза вероятнее в расчёте на имплантат, а остеонекроз челюсти — примерно в 3,5 раза вероятнее в расчёте на пациента⁸. Остеонекроз означает отмирание участка кости. В расчёте на пациента значимой разницы в утрате имплантатов не нашли. Эти цифры относятся к бисфосфонатам, переносить их на деносумаб нельзя; достоверность данных очень низкая.
• Лучевая терапия на область головы и шеи. В облучённой кости имплантаты утрачиваются чаще. Есть риск незаживающих ран и отмирания кости — остеорадионекроза. План лечения согласуют с онкологом.

Когда несъёмная конструкция может не подойти

• Трудности с ежедневной чисткой. Если под протезом не удаётся поддерживать гигиену, риск воспаления вокруг имплантатов возрастает⁹. Тогда стоит рассмотреть съёмную конструкцию.
• Недостаточная поддержка губы и щеки. При выраженной убыли кости несъёмный протез может поддерживать их хуже, чем съёмный. Это обсуждают до решения.
• Активная инфекция, нелеченое заболевание дёсен или некомпенсированное общее заболевание. Сначала требуется лечение этих состояний.
• Незавершённый рост челюсти. У молодых пациентов имплантацию откладывают до окончания роста.

Решение принимают по результатам осмотра, 3D-снимка и изучения истории болезни. Оценка только по фотографиям или панорамному снимку остаётся предварительной.

Недостаток кости может ограничивать выбор конструкции. Варианты различаются объёмом операции, рисками и сроками. Костная пластика и синус-лифтинг удлиняют лечение. В подходящих случаях наклонные или скуловые имплантаты могут сократить его по сравнению с костной пластикой, но у каждого подхода есть ограничения.

• Наклонные имплантаты. Задние имплантаты устанавливают под углом, чтобы обойти верхнечелюстную пазуху или канал с нервом в нижней челюсти. Международная группа по имплантологии ITI в согласительном документе допускает намеренную установку имплантатов под наклоном при подходящих условиях¹⁰. В ряде случаев это уменьшает потребность в костной пластике.
• Костная пластика и синус-лифтинг. В обзоре 11 проспективных исследований с наблюдением не менее пяти лет рассматривали пациентов с высотой кости не более 6 мм, которым поднимали дно верхнечелюстной пазухи через боковое окно. Утрата составила 0,43 % имплантатов в год¹¹. Этот результат нельзя переносить на способы доступа через вершину альвеолярного гребня. Вертикальное наращивание кости — отдельное вмешательство: в Кокрейновском обзоре осложнения встречались чаще, чем при использовании коротких имплантатов. Отношение шансов составило 4,97 в расчёте на пациента, с 95%-м доверительным интервалом от 1,10 до 22,40¹². Это не означает, что абсолютный риск был выше в пять раз. Значимой разницы в утрате имплантатов не выявили.
• Короткие имплантаты. Тот же Кокрейновский обзор указывает, что при убыли кости нижней челюсти они могут быть предпочтительнее вертикального наращивания кости¹². Вывод основан на небольшом числе исследований, большинство из которых имело высокий риск систематической ошибки. Подходят ли короткие имплантаты для конкретного протеза на весь зубной ряд, оценивают отдельно.
• Скуловые имплантаты. При недостатке кости верхней челюсти для обычных имплантатов могут рассматриваться имплантаты с опорой в скуловой кости. Кокрейновский обзор называет вмешательство технически сложным и указывает на возможность серьёзных осложнений¹³. В небольшом исследовании по сравнению с имплантацией после костной пластики было меньше утрат имплантатов, но больше осложнений¹³. Эти результаты нужно рассматривать вместе. Среди осложнений окружающих тканей чаще всего сообщали о воспалении верхнечелюстной пазухи¹⁴, затем об инфекции и сообщении между полостью рта и пазухой. Это не стандартный вариант для каждого пациента.

Одного снимка для выбора недостаточно. Стоматолог сопоставляет осмотр, 3D-снимок, историю болезни и предварительный план протезирования, а затем обсуждает варианты с вами.

Основная последовательность сходна для несъёмного протеза и съёмного протеза с фиксацией на имплантатах. Детали и сроки зависят от выбранного варианта и указываются в письменном плане. Как лечение распределяется по поездкам, описано в разделе «Поездки из Казахстана в Анталью».

После завершения протезирования международный консенсус рекомендует зафиксировать исходные данные: рентгеновский снимок и измерения глубины зондирования вокруг имплантатов¹⁵. С ними сравнивают изменения на последующих осмотрах.

Риски

Цифры ниже взяты из опубликованных исследований, а не из документации наших пациентов.

• Необратимые вмешательства. Удалённые зубы не восстанавливаются. Если часть зубов можно было сохранить, исправить решение об их удалении впоследствии нельзя. Удаление части челюстной кости, если оно предусмотрено планом, тоже необратимо. Поэтому второе мнение до операции может быть полезно.
• Утрата имплантата. В обзоре 55 исследований через пять лет и более были утрачены около 2–3 из 100 имплантатов¹⁶. При едином несъёмном протезе утрата одной опоры может повлиять на всю конструкцию. При отдельных мостовидных протезах часть проблем можно решать в пределах одного участка. Последнее различие не измерено в прямом сравнении: это клиническое рассуждение.
• Воспаление вокруг имплантатов. Мукозит — воспаление мягких тканей вокруг имплантата. При периимплантите воспаление сопровождается потерей поддерживающей кости. Обзор систематических обзоров о несъёмных протезах на весь зубной ряд сообщил о периимплантите в пределах 4–18 %¹⁷. Это цифры из аннотаций; проверить по полному тексту, относятся ли они к пациентам или имплантатам, не удалось. Для пациентов с имплантатами в целом обзор 57 исследований выявил периимплантит примерно у 20 из 100 пациентов¹⁸. Частота зависит от определения заболевания и срока использования имплантатов.
• Потеря кости. Через пять лет обзор 55 исследований сообщил о средней потере 1,28 мм кости на имплантат при конструкции на четырёх имплантатах и 0,94 мм — на шести¹⁶. Средние значения не означают, что такая потеря безвредна в конкретном случае. Продолжающуюся убыль, особенно при воспалении, оценивают в сравнении с исходными снимками и измерениями¹⁵. Установка имплантатов не исключает дальнейшую потерю кости.
• Технические проблемы. Обзоры сообщают о расшатывании винтов в пределах 5–15 %, переломах каркаса менее чем в 5 % и сколах облицовки циркониевых конструкций в пределах 15–35 %¹⁷. Цифры приведены по аннотациям: сроки наблюдения и то, что именно подсчитывали, проверить по полному тексту не удалось. В этих обзорах монолитные циркониевые конструкции имели меньше сколов, чем облицованные; у монолитных конструкций и конструкций с винтовой фиксацией было меньше технических проблем.
• Хирургические осложнения. Возможны кровотечение, отёк, синяки и инфекция. В нижней челюсти рядом проходит канал с нервом: онемение губы и подбородка может быть временным, а в редких случаях сохраняться. В верхней челюсти возможны повреждение слизистой пазухи, синусит или сообщение между пазухой и полостью рта. Положение имплантатов планируют по 3D-снимку, но осложнения всё же возможны.
• Ранняя фиксация временного протеза. Установка временной конструкции в день операции или в ближайшие дни — немедленная нагрузка — возможна у отдельных пациентов. Обзор 39 рандомизированных исследований выявил немного более низкую выживаемость имплантатов при немедленной нагрузке¹⁹, тогда как Кокрейновский обзор не нашёл убедительной разницы в течение первого года²⁰. Установка имплантата непосредственно в лунку удалённого зуба — отдельный вопрос. В обзоре выживаемость таких имплантатов составила 95,2 % против 98,4 % при установке в зажившую кость²¹. Если удаления и имплантация запланированы на один приём, стоит уточнить, будут ли какие-либо имплантаты установлены прямо в лунки.
• Речь, поддержка губы и привыкание. В первые недели речь и жевание меняются. Несъёмный протез может поддерживать губу хуже, чем съёмный.

Возможные преимущества

• Протезы на имплантатах могут улучшить фиксацию и удобство жевания. Ощущения и использование отличаются от собственных зубов; результат зависит от человека и конструкции.
• Международный консенсус ITI рекомендует протезирование на имплантатах для содействия сохранению челюстной кости и жевательных мышц²². Это согласованное мнение экспертов, а не измеренная величина эффекта. Некоторая потеря кости вокруг имплантатов всё же ожидаема.
• Несъёмный протез не перекрывает нёбо; для многих пациентов это важно для вкусовых ощущений и речи.
• При подходящей анатомии наклонные задние имплантаты могут уменьшить потребность в костной пластике и сократить лечение.
• Съёмный протез с фиксацией на имплантатах может улучшить удержание при меньшем числе опор, особенно в нижней челюсти. Большинству пациентов его легче чистить, поскольку его можно снять.

Первые дни

• Отёк и синяки обычно нарастают в первые 48–72 часа, затем уменьшаются. Используют холодные компрессы и назначенные препараты.
• В первые недели нужна мягкая, чуть тёплая пища. С временным протезом следует избегать твёрдой и липкой пищи, чтобы не мешать заживлению.
• После седации нельзя водить машину и работать с механизмами столько времени, сколько укажет команда, проводившая седацию. Британский стандарт седации в стоматологии требует сопровождающего взрослого при всех видах седации у взрослых, кроме ингаляционной²³. По этому стандарту без обеспеченного сопровождения седацию не проводят. Это британский стандарт; какие правила действуют в вашей клинике, стоит уточнить заранее. До отъезда из клиники пациент и сопровождающий должны получить письменные рекомендации. Нужно также знать, как связаться с клиникой в нерабочее время. Если вы едете без сопровождающего, вопрос сопровождения стоит обсудить до бронирования.
• Курение связано с худшим заживлением и утратой имплантатов; хотя бы на период заживления от него следует отказаться.
• После синус-лифтинга не следует сморкаться и пить через трубочку; чихать нужно с открытым ртом. Это уменьшает перепады давления на слизистую пазухи. Соблюдайте выданные письменные рекомендации.

Ежедневная чистка

• Несъёмный протез. Под ним ежедневно очищают пространство специальной нитью для мостовидных протезов, межзубными ёршиками или ирригатором. Подходящий способ показывает стоматолог.
• Съёмный протез. Его снимают и очищают средством, рекомендованным стоматологом. Отдельно чистят выступающие части имплантатов и удерживающие элементы. Нужно уточнить, снимать ли протез на ночь. Удерживающие элементы со временем требуют замены.
• Зубы и конструкцию чистят мягкой щёткой дважды в день, особенно тщательно — у границы с десной. Для несъёмного протеза и собственных зубов используют пасту с фтором; съёмный протез очищают описанным выше способом.
• При сжатии зубов может быть рекомендована ночная капа для защиты протеза. Не доказано, что она предотвращает утрату имплантатов; исследований, показывающих, насколько хорошо она защищает конструкцию, среди использованных здесь источников нет.

Контрольные осмотры

Международный консенсус рекомендует после завершения протезирования сделать исходный рентгеновский снимок и измерить глубину зондирования вокруг имплантатов¹⁵. Европейская федерация пародонтологии рекомендует организованную программу поддерживающего наблюдения²⁴.

Британская рекомендация NICE о профилактических стоматологических осмотрах относится к осмотрам в целом, а не специально к имплантатам. Она предусматривает индивидуальный интервал с учётом риска, обсуждённый с пациентом²⁵. В вашем плане нужно отдельно указать, как часто проверять имплантаты и кто будет проводить эти осмотры после возвращения в Казахстан.

После операции и в дальнейшем, пока вы пользуетесь протезом, нужно обратиться к стоматологу при следующих признаках:

• боль или отёк усиливаются после третьего дня либо кровотечение не останавливается;
• онемение губы, языка или подбородка сохраняется дольше ожидаемого действия анестезии;
• появилась высокая температура, общее недомогание или нарастающий отёк лица;
• протез подвижен, винт кажется расшатанным, появилась трещина или откололся фрагмент;
• вокруг протеза кровоточит десна, появились неприятный запах, гной или убыль десны;
• больно накусывать или прикус кажется завышенным;
• появились выделения из носа, заложенность или боль в области пазухи после лечения верхней челюсти;
• съёмный протез натирает или под ним есть незаживающая ранка.

До вылета домой. Если любой из этих признаков появился ещё в Турции, сообщите об этом клинике до поездки.

После возвращения в Казахстан. Свяжитесь с клиникой по каналу, указанному в плане. При продолжающемся кровотечении, сохраняющемся онемении, нарастающей боли или отёке, подвижности протеза обратитесь также к стоматологу по месту жительства, не дожидаясь нашего ответа.

Экстренная помощь. Перечень ниже основан на клинических рекомендациях Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) при зубном абсцессе²⁶ и зубной боли²⁷. Немедленная помощь нужна, если:

• трудно дышать, говорить или глотать;
• во рту выраженный отёк или трудно открыть рот;
• глаз отёк или болит, внезапно изменилось зрение;
• появилась припухлость шеи или области вокруг глаза.

При этих признаках не ждите ответа клиники: обращайтесь в ближайшее приёмное отделение больницы или вызывайте скорую помощь там, где находитесь: в Казахстане — по номеру 112²⁸, в Турции — по единому номеру 112²⁹.

Ниже — сводные оценки опубликованных исследований, а не результаты нашей клиники и не обещание для конкретного пациента. Их рассчитывали по статистическим моделям на основе исследований с разными сроками наблюдения. Индивидуальный результат зависит от кости, привычек и ухода.

• Имплантаты под несъёмным протезом. В обзоре 55 исследований через пять лет и более сохранялись около 97–98 из 100 имплантатов¹⁶. Единица подсчёта — имплантат. Значимой разницы в выживаемости между конструкциями на четырёх и шести имплантатах не выявили.
• Сам несъёмный протез. Обзор семи систематических обзоров сообщил о выживаемости протезов около 90–97 % за период от 5 до 15 лет¹⁷. Это данные аннотации; проверить по полному тексту, относятся ли они к протезам или пациентам, не удалось. В этом обзоре число имплантатов не влияло на выживаемость протеза. Отсутствие значимой разницы не доказывает равнозначности конструкций для каждого пациента: сравнивались сводные результаты разных групп.
• Данные отдельного обзора о протезах на весь зубной ряд. Обзор 2012 года рассматривал конструкции на четырёх–шести имплантатах. В верхней челюсти продолжали использоваться около 97 из 100 протезов через пять лет и 95 через десять; в нижней — около 98 через пять лет и 96 через десять³⁰.
• Несколько отдельных мостовидных протезов: только косвенные данные. Прямых сводных данных для этого варианта среди использованных источников нет. Ближайшие сведения относятся к одиночным коронкам: в обзоре 46 исследований сохранялись около 97 из 100 имплантатов через пять лет и около 95 через десять; коронки на них продолжали использоваться примерно в 96 и 89 случаях из 100 соответственно³¹. Эти цифры нельзя напрямую переносить на короткие мостовидные протезы или конструкции на весь зубной ряд.
• Съёмные протезы на имплантатах. Использованные на этой странице обзоры не дают сводных показателей их выживаемости. Удерживающие элементы изнашиваются и требуют замены, а основание протеза со временем может нуждаться в перебазировке. Стоит уточнить, что входит в план.
• Обслуживание и ремонт. Продолжение использования не означает, что ремонт не требовался. Расшатавшийся винт или скол облицовки требуют отдельного вмешательства. Некоторые протезы приходится изготавливать заново; это считается утратой исходной конструкции. Регулярная чистка и осмотры остаются частью ухода.

Наблюдение в приведённых обзорах достигает 15 лет. Более длительные исследования имплантатов в целом не позволяют предсказать срок службы конкретного протеза. Данных, позволяющих обещать результат на всю жизнь, нет.

Качественных исследований, сравнивающих восстановление всего зубного ряда за несколько дней с лечением, распределённым на месяцы, среди использованных источников нет. Ближайшие данные — Кокрейновский обзор сроков нагрузки²⁰, но он оценивал результаты в пределах первого года и не решает этот вопрос. Сроки прежде всего определяются стабильностью имплантатов и заживлением.

Число поездок и продолжительность

В наших планах хирургический этап и постоянное протезирование обычно разделены периодом заживления, поэтому, как правило, нужно не менее двух поездок. Костная пластика или синус-лифтинг могут удлинить лечение. В письменном плане указывают число поездок, содержание каждого визита, его продолжительность и предполагаемую дату вылета. Организацию поездки обсуждают с клиникой до бронирования.

Первая поездка: операция и временный протез

Обычно в первую лечебную поездку проводят необходимые удаления, устанавливают имплантаты и временный протез. Если нужна костная пластика или синус-лифтинг, план уточняет, выполнят ли их в этот же приезд или отдельно.

Даже если осмотр и 3D-снимок запланированы в ту же поездку, решение об операции остаётся за вами. Можно отказаться или взять план для второго мнения. Осмотр может показать, что предварительно предложенный вариант не подходит; тогда обсуждают другой план или отказ от лечения. До поездки стоит уточнить, какие расходы останутся в таком случае.

Когда можно лететь

Описательный обзор 2023 года рекомендует выждать после установки имплантатов не менее 72 часов, а после синус-лифтинга — не менее двух, предпочтительно шесть недель³². Эти интервалы предполагают отсутствие боли, отёка и кровотечения в области вмешательства³². Авторы отмечают ограниченность исследований и то, что они проводились преимущественно в военной авиации. Это ориентир для обсуждения со стоматологом, а не разрешение на перелёт. Минимальный интервал до вылета не равен продолжительности лечения.

Дома между поездками

На время заживления используют временную конструкцию: у отдельных пациентов — несъёмную, в остальных случаях — съёмную. Возможность ранней фиксации несъёмного протеза определяют во время операции. До бронирования стоит уточнить оба варианта и то, входят ли они в план.

Срок заживления зависит от кости, дополнительных вмешательств и индивидуального восстановления. Постоянное протезирование проводят после подтверждения заживления; этот этап не следует сокращать ради удобных дат поездки.

Контрольный осмотр у стоматолога в Казахстане между этапами можно включить в план. Не каждый стоматолог берётся наблюдать лечение, начатое в другой клинике, поэтому договориться нужно заранее. Если постоянного стоматолога нет, стоит найти того, кто сможет проводить осмотры и оценивать возникшие проблемы. В плане также должен быть указан порядок обращения за помощью между поездками.

Поездка для постоянного протезирования

После заживления снимают слепки и проводят примерки. На пробной конструкции согласуют форму, длину и цвет зубов, оценивают речь и поддержку губы. Затем устанавливают постоянный протез и корректируют прикус. Иногда требуется дополнительная поездка, например если после примерки нужны изменения. Перед возвращением нужно получить документы о лечении и письменный график наблюдения.

До согласия на лечение стоит получить письменные ответы на вопросы ниже. Они относятся и к нашей клинике. Организационные условия нужно сверять с документами, которые выдадут именно вам.

Кто будет лечить и с кем заключается договор?

До решения клиника письменно называет лечащего стоматолога. Стоит также запросить юридическое наименование организации, с которой заключается договор, и уточнить применимое право. Здесь эти договорные сведения не приводятся.

В Турции стоматолог, начинающий частную практику, обязан зарегистрироваться в региональной палате стоматологов в течение месяца³³; без регистрации частная практика не допускается. Турецкий союз стоматологов предоставляет поиск зарегистрированных стоматологов по имени и провинции³⁴. У клиники можно запросить регистрационные данные лечащего врача. Стоит отдельно уточнить, кто проводит хирургический этап и кто занимается протезированием.

Какие разрешения есть у клиники?

В Турции стоматологическое учреждение не может открыться без лицензии и принимать пациентов без разрешения на осуществление деятельности. Такие учреждения проверяют не реже одного раза в год³⁵. Для лечения иностранных пациентов дополнительно требуется разрешение Министерства здравоохранения Турции³⁶. Министерство публикует реестр учреждений с разрешением³⁷.

До решения стоит запросить номера документов клиники и сведения об органах, которые их выдали. На этой странице номера не указаны. Разрешение подтверждает выполнение установленного требования, но не предсказывает результат лечения.

Что должно быть в письменном плане?

План выдаётся письменно. В нём должны быть выбранный вариант и его обоснование, причины отказа от альтернатив, причина каждого удаления, число и система имплантатов, временный и постоянный протезы, этапы и поездки. Окончательное решение принимают после осмотра и 3D-снимка; изменения обсуждают до их выполнения.

До поездки стоит получить также письменную смету: что включено, что оплачивается отдельно и какие расходы возникнут, если осмотр покажет, что первоначальный вариант не подходит. Для несъёмного протеза нужно отдельно уточнить, планируется ли удаление части кости, зачем и в каком объёме.

Кто оплачивает лечение, наблюдение и возможные исправления?

Условия оплаты помощи в Казахстане и лечения за рубежом стоит заранее уточнить у своей страховой компании или организации, через которую планируется оплата. Нужен письменный ответ именно о вашем плане, включая контрольные осмотры и ремонт протеза после возвращения. На этой странице покрытие не подтверждается.

До лечения клиника передаёт письменный порядок действий при осложнениях и условия повторного изготовления работы. Нужно проверить, что ими охвачено, на какой срок, какие есть исключения и обязанности пациента, а также кто оплачивает дальнейшее лечение, перелёты и проживание. Конкретные условия и сроки здесь не опубликованы; их стоит получить до решения.

Есть ли страхование на случай осложнений?

Турецкие правила требуют от учреждения, принимающего иностранных пациентов, оформить страхование осложнений хирургических и инвазивных вмешательств, проводимых в операционной³⁶. Из этого не следует, что конкретная установка имплантатов покрывается таким страхованием. Стоит письменно уточнить, какие процедуры вашего плана охвачены, а также есть ли у клиники или лечащего врача страхование на случай осложнений или ошибок и каковы его условия.

Какие документы взять домой?

В Турции иностранный пациент имеет право на подробный счёт, а по запросу — копии документов об использованных материалах, исследованиях и снимках без взимания платы³⁶. Пациент также может ознакомиться со своей медицинской документацией и получить её копию³⁸.

Для наблюдения в Казахстане стоит попросить:

• выписку о лечении с планом и описанием проведённых вмешательств;
• рентгеновские снимки и КТ, в том числе в виде файлов;
• сведения об имплантатах: производитель, система, размер, номер партии;
• сведения о соединительных деталях, на которых закреплён протез;
• сведения о материалах коронок и протеза;
• исходные измерения вокруг имплантатов и письменный план контрольных осмотров.

До поездки нужно узнать, с какой системой имплантатов планируется лечение, и уточнить у стоматолога по месту жительства, сможет ли он работать с ней. Язык выдаваемых документов стоит согласовать отдельно: здесь он не подтверждается.

На каком языке объяснят лечение?

Стоит заранее письменно уточнить, кто и на каком языке объяснит план, форму согласия и рекомендации после операции, а также нужен ли переводчик. Наличие русскоязычной страницы не подтверждает язык общения всей лечебной команды.

Есть ли данные о результатах самой клиники?

Цифры на странице взяты из опубликованных обзоров, а не из документации наших пациентов. Собственные показатели по восстановлению всего зубного ряда здесь не приведены. Их можно запросить отдельно, уточнив, как определяли осложнения и как долго наблюдали пациентов.

Куда обращаться с жалобой?

До лечения стоит получить письменный порядок рассмотрения жалоб в клинике. Сначала обращение направляют в клинику. Частные стоматологические поликлиники, центры и больницы в Турции обязаны иметь отдел по правам пациентов³⁵.

Если вопрос не решён, можно обратиться письменно в комиссию по правам пациентов при управлении здравоохранения провинции³⁸. Комиссия принимает решение в течение 30 дней, но не рассматривает обвинения во врачебной ошибке. Палата стоматологов также может начать дисциплинарное производство³³ в отношении врача. Конкретные контакты и порядок обращения следует запросить до лечения.

Можно ли отложить решение?

Можно взять план для второго мнения, отказаться от лечения или попросить его остановить. Уже выполненные удаления зубов и кости необратимы. Если вас торопят, не обсуждают осложнения и дальнейшее наблюдение или не дают понятных ответов, стоит отложить решение. Это относится и к нашей клинике.

После возвращения первым оценивать проблему обычно будет стоматолог по месту жительства. Наблюдение и возможную помощь нужно согласовать с ним заранее; условия нашей клиники не заменяют этой договорённости.

• Расшатался винт, откололась облицовка или износился удерживающий элемент. Свяжитесь с клиникой по каналу, указанному в плане, и обратитесь к местному стоматологу с документами о лечении. Возможность ремонта на месте или необходимость поездки в Анталью зависят от проблемы.
• Утрачен имплантат. Для единого несъёмного протеза потеря одной опоры может повлиять на всю конструкцию. Сохранить прежний протез удаётся не всегда. Может понадобиться дополнительная операция, новый протез или переход к съёмной конструкции, а также ещё одна поездка.
• Контрольные осмотры. Европейская федерация пародонтологии рекомендует организованную программу с периодической оценкой тканей вокруг имплантатов²⁴. Значительная часть наблюдения будет проходить рядом с домом. Исходные снимки и измерения нужно забрать с собой. В плане стоит указать, какие осмотры проводятся в Анталье, а какие — в Казахстане, кто их выполняет и оплачивает.
• Расходы при осложнениях. Порядок оплаты дальнейшего лечения и поездок нужно проверить в письменных условиях клиники до согласия на лечение. Если предполагается страховое покрытие, его также стоит подтвердить письменно.

При неотложных симптомах сначала обращаются за помощью там, где находятся, не дожидаясь ответа клиники. Признаки перечислены в разделе «Когда обращаться за помощью».

На этой странице цены не указаны. При составлении плана учитывают:

• вариант протезирования: полный съёмный протез, съёмный протез на имплантатах, единый несъёмный протез или отдельные мостовидные протезы;
• число удалений и необходимость изменения формы кости;
• число и систему имплантатов, соединительные детали;
• костную пластику или синус-лифтинг;
• временную конструкцию на период заживления;
• материал постоянного протеза: монолитный или облицованный диоксид циркония, акрил на титановом каркасе;
• седацию, число поездок и программу осмотров;
• условия повторного изготовления работы при осложнениях.

В письменной смете стоит проверить, что включено сразу, какие работы оставлены на последующие этапы и кто оплачивает дополнительное лечение при осложнениях. При оценке общего бюджета нужно отдельно учесть поездки, проживание и наблюдение в Казахстане. Организацию поездок обсуждают с клиникой.