CAD/CAM в стоматологии

Изготовление реставрации — часть лечения. Сначала стоматолог проводит осмотр, определяет, что требуется зубу, и придаёт ему форму, необходимую для выбранной конструкции. Затем реставрацию проектируют и изготавливают. После этого стоматолог проверяет её во рту и устанавливает. Этапы до и после изготовления во многом совпадают с этапами при традиционном способе работы.

Какие конструкции изготавливают

• Коронки, вкладки, накладки и виниры. Керамические реставрации для отдельных зубов можно фрезеровать.
• Мостовидные протезы и детали для имплантатов. В обзоре 2014 года описаны системы для изготовления компонентов имплантатов и протезов¹, а также реставраций на собственных зубах.
• Временные коронки и мостовидные протезы. Их можно изготовить вручную, а также фрезеровать или напечатать².
• Полные съёмные протезы. Их изготавливают традиционным способом, фрезеруют или печатают³.
• Модели и хирургические шаблоны. В обзоре 2021 года рабочие модели для диагностики и хирургии⁴ названы основным направлением применения 3D-печати в стоматологии. Обзор 2014 года описывает использование одного из способов печати для изготовления полимерных хирургических шаблонов¹ при установке имплантатов.

В клинике или в лаборатории

Проектирование и изготовление могут проходить в зуботехнической лаборатории или в клинике, если там есть необходимое оборудование. Обзор 2017 года описывает клиники, которые самостоятельно проектируют и фрезеруют реставрации по данным сканирования⁵. В подходящих случаях изготовленную в клинике коронку можно установить за один приём. При изготовлении в лаборатории обычно требуется несколько приёмов.

Для вашего лечения стоит уточнить, где будут проектировать и изготавливать конструкцию, какая лаборатория участвует в работе и где она находится. Эти сведения можно попросить письменно. Само упоминание CAD/CAM не означает, что всё оборудование находится в клинике.

Качество проекта зависит от исходных данных. Тому, кто проектирует реставрацию, нужны:

• Форма подготовленного зуба и соседних зубов. Обычно её записывают внутриротовым сканером. Начать можно и с обычного слепка: сам слепок или отлитую по нему модель сканируют, чтобы получить цифровой файл⁴.
• Зубы противоположной челюсти и прикус. Эти данные нужны, чтобы спроектировать смыкание реставрации с зубами напротив.
• Оттенок. Обычно его выбирают по образцам при хорошем освещении, иногда дополнительно используют фотографии. В обзоре 2025 года внутриротовые сканеры сравнивали со спектрофотометром — прибором для измерения цвета. Авторы не рекомендовали определять оттенок с помощью внутриротового сканера⁶, но оценили достоверность доказательств как очень низкую.
• Положение имплантатов, если протез опирается на них. На каждый имплантат временно прикручивают небольшой компонент для сканирования. Он позволяет передать трёхмерное положение имплантата⁵.
• Задание стоматолога. В нём указано, какую конструкцию изготовить, из какого материала и какого оттенка.

Сканер записывает только доступную ему поверхность. Границы подготовленного зуба под десной трудно зафиксировать, а кровь может скрывать их⁵. Нечёткий участок можно удалить из цифровой записи и отсканировать заново⁵. Если файл поступит в лабораторию, пока вы ещё находитесь в клинике, техник сможет сразу попросить повторное сканирование⁵. Если проблему обнаружат позже, может понадобиться ещё один визит.

Зубной техник, а при изготовлении непосредственно в клинике — стоматолог, работает с трёхмерной моделью зубов в программе. Стоит уточнить, кто будет проектировать вашу реставрацию. Обычно работа включает следующие этапы:

1. Обозначение границы. На модели отмечают край подготовленного зуба¹, к которому должна прилегать реставрация.
2. Создание формы. Её согласуют с соседними зубами, зубами противоположной челюсти и прикусом.
3. Проверка толщины. Для каждого материала предусмотрена минимальная толщина. Например, производитель фрезеруемого дисиликата лития указывает минимальную толщину виниров и коронок⁷. В обзоре 2014 года говорится, что при недостаточной толщине реставрации может быть рекомендовано изменить подготовку зуба¹. Это может означать дополнительное сошлифовывание тканей, чтобы освободить место для материала.
4. Место для цемента. Между зубом и реставрацией оставляют небольшой зазор для фиксирующего цемента. Если он слишком велик, конструкция прилегает неплотно; если зазора нет, она не садится на место¹ без ручной коррекции.

Перед передачей на изготовление проект проверяют на экране. Он хранится в виде компьютерного файла: стоит спросить, можно ли получить его копию вместе с документами о лечении.

Фрезерование: удаление лишнего материала

В обзоре 2014 года фрезерование описано как широко применявшийся способ компьютерного изготовления в стоматологии. Станок под управлением компьютера вытачивает реставрацию из заготовки большего размера¹ небольшими вращающимися режущими инструментами — фрезами.

• Материалы. Фрезеровать можно керамику, металлы, включая титан, полимеры и воски¹.
• Качество заготовки. Заготовки производят промышленным способом, поэтому качество материала в большей степени зависит от контроля у производителя¹, чем от лаборатории.
• Мелкие детали. Возможность их воспроизведения ограничена диаметром тонкой фрезы. В обзоре указан обычный диаметр около 1 мм¹.
• Поверхность. При фрезеровании керамики могут образоваться мелкие поверхностные трещины и сколы¹.

3D-печать: послойное добавление материала

При 3D-печати материал соединяют по цифровому проекту, обычно слой за слоем¹. Так можно изготавливать изделия из металлов, полимеров или керамики¹. Например, металлический каркас можно напечатать с помощью лазера, который послойно расплавляет металлический порошок¹.

• После печати. Удаляют лишний материал и поддерживающие элементы, необходимые при изготовлении¹. Напечатанное полимерное изделие промывают и дополнительно отверждают ультрафиолетом¹.
• Затраты и время. В обзоре 2021 года среди ограничений печати названы высокая стоимость процесса и длительная последующая обработка⁴.
• Полнота отверждения. В обзоре 2026 года отмечено, что степень отверждения напечатанного полимера зависит от обработки после печати⁸. В не полностью отверждённом материале остаётся часть непрореагировавшего мономера. Такие остаточные вещества могут вызывать аллергические реакции замедленного типа⁸ у пациентов и сотрудников стоматологии. О прежних реакциях на акриловые ногти, клеи или стоматологические материалы стоит рассказать лечащему врачу на консультации.
• Слои. Послойное изготовление может оставлять ступенчатую, шероховатую поверхность¹. В обзоре 2021 года также отмечено, что из-за слоистой структуры свойства материала могут различаться в разных направлениях⁴.

Что делают после фрезерования или печати

После изготовления на оборудовании многим реставрациям нужна дополнительная обработка.

• Термическая обработка. Реставрацию из диоксида циркония фрезеруют из предварительно спечённого блока или диска примерно на одну пятую больше окончательного размера⁹. Затем её несколько часов нагревают в печи — проводят спекание. При этом она уменьшается до окончательного размера и приобретает предусмотренную прочность. Некоторые блоки дисиликата лития фрезеруют в более мягком, частично кристаллизованном состоянии, а затем обжигают для получения окончательных прочности, оттенка и полупрозрачности¹⁰. Другие кристаллизованы производителем и не требуют обжига¹⁰.
• Окончательная отделка. Поверхность полируют или глазуруют, а оттенок можно скорректировать красителями. Для изменения внешнего вида часть реставрации можно сделать тоньше и затем вручную нанести на неё слои облицовочной керамики⁷.

Материал выбирают с учётом состояния зуба, прикуса и желаемого внешнего вида. Способ изготовления зависит от этого выбора.

• Дисиликат лития. Эту стеклокерамику часто продают под торговым названием e.max. Её можно фрезеровать или прессовать при нагревании¹¹.
• Диоксид циркония. В обзоре 2014 года описано компьютерное изготовление реставраций из высокопрочной керамики, включая диоксид циркония¹.
• Металлы. Сплавы и титан можно фрезеровать¹. Металлические каркасы также можно печатать; этот процесс описан в разделе о способах изготовления.
• Полимеры для временных коронок и съёмных протезов. Обзор 2022 года сравнивал материалы временных коронок в лабораторных испытаниях. В целом напечатанные материалы показали более высокие результаты механических испытаний, но более низкие результаты испытаний физических свойств², чем фрезерованные и традиционные. Это лабораторные данные. В клиническом обзоре 2026 года полные съёмные протезы, изготовленные традиционным способом, имели лучшую фиксацию³, чем напечатанные. По другим показателям, включая удовлетворённость пациентов и силу жевания, авторы не нашли статистически значимой разницы между напечатанными протезами и традиционными или фрезерованными³. Отсутствие значимой разницы не доказывает равенства результатов.

Даже в пределах одного вида материала продукты различаются. Обзор лабораторных испытаний показал, что блоки на основе лития разных производителей различались по составу и прочности¹⁰. Для каждой реставрации стоит письменно уточнить материал, название продукта, производителя и лабораторию.

Оборудование выполняет цифровой проект. Проверки на каждом этапе проводят люди:

1. Исходные данные. Перед использованием проверяют скан или слепок. Нечёткие участки записывают повторно.
2. Проект. На экране проверяют границы реставрации, контакты с соседними зубами, прикус и толщину материала.
3. Готовую конструкцию. Её осматривают на предмет сколов и других дефектов, затем проводят окончательную обработку. Обзор лабораторных испытаний прочности 2026 года подчёркивает, что для результата реставрации из диоксида циркония важно отсутствие поверхностных дефектов⁹.
4. Примерку. Во рту проверяют посадку, прилегание краёв, прикус и цвет. При необходимости конструкцию корректируют.
5. Установку и контрольный осмотр. Коронку, вкладку, накладку или винир закрепляют цементом либо с помощью адгезивной фиксации и ещё раз проверяют прикус. Конструкции на имплантатах закрепляют на их компонентах, а съёмные протезы устанавливают иначе. На контрольном осмотре обычно повторно оценивают прикус и прилегание у десны. Время и место такого осмотра стоит уточнить заранее.

Возможности коррекции ограничены. В обзоре 2014 года отмечено, что коррекция диоксида циркония после спекания может ослабить материал¹. Авторы подчёркивают необходимость точного изготовления, чтобы избежать ручной коррекции¹. Если конструкцию из диоксида циркония корректируют при установке, стоит спросить, как обработанный участок снова сгладят и отполируют.

Тот же обзор отмечает, что во многих исследованиях точности посадки авторы вручную корректировали внутреннюю поверхность реставраций CAD/CAM¹, чтобы установить их на место. Это указывало на то, что системы не всегда обеспечивали точную посадку без дополнительной работы.

До лечения стоит уточнить, кто проверяет конструкцию на каждом этапе и где фиксируют сведения об использованном материале и продукте.

Данные ниже взяты из опубликованных исследований, а не из документации нашей клиники. Многие исследования проводились несколько лет назад; материалы и оборудование с тех пор изменились. Эти данные относятся к способу изготовления реставрации. Риски самой коронки, винира или другого лечения, ежедневный уход и поводы для обращения к стоматологу нужно обсуждать отдельно.

Возможные преимущества

• Работа без гипсовой модели. Если исходные данные получены сканированием, гипсовая модель не требуется⁵, а файл можно передать в лабораторию электронным способом⁵.
• Промышленное изготовление материала. Обзор 2014 года связывает использование промышленных блоков для фрезерования с меньшим числом производственных дефектов, например пор¹.
• В некоторых случаях — меньше приёмов. При наличии оборудования для проектирования и фрезерования в клинике подходящую коронку можно изготовить и установить за один приём. Возможность такого лечения рассматривается индивидуально; подробнее — в разделе о месте CAD/CAM в лечении.
• Посадка конструкций на имплантатах. В исследованиях, включённых в обзор 2014 года, фрезерованные конструкции на имплантатах прилегали точнее, чем изготовленные традиционным способом¹.

Ограничения и неопределённость

• Выживаемость по сравнению с традиционным изготовлением. Обзор 2019 года объединил 14 клинических исследований керамических реставраций: 1 209 конструкций у 957 пациентов, наблюдение от двух до семи лет. Реставрации CAD/CAM чаще выходили из строя: 2,62 против 1,48 случая на каждые 100 реставраций за год наблюдения¹². Разница была статистически значимой. У пациентов, которые досрочно выбыли из исследований, реставрации считали сохранившимися, поэтому фактическая частота утраты могла быть выше. Обзор включал лабораторное фрезерование, а поиск исследований завершился в 2017 году.
• Выживаемость без группы сравнения. Обзор 2018 года объединил данные о 2 916 керамических реставрациях CAD/CAM на отдельных зубах; среднее наблюдение составляло семь лет. По оценке авторов, через пять лет выживаемость реставраций составила 89,7 %¹³. Группы традиционно изготовленных конструкций для сравнения не было. Поиск исследований завершился в 2016 году.
• Изготовление и установка за один приём. Ни один из этих обзоров не оценивал отдельно конструкции, изготовленные непосредственно в клинике за один приём¹². Поэтому по ним нельзя заключить, служат ли такие конструкции столько же, сколько лабораторные¹³.
• Прессованные и фрезерованные виниры. Обзор 2025 года сообщил, что прессованные виниры из дисиликата лития показали лучшее краевое прилегание и чаще сохранялись при наблюдении продолжительностью до десяти лет¹¹. Фрезерованные виниры показали более точное внутреннее прилегание¹¹. Только одно испытание имело низкий риск систематической ошибки, а достоверность большинства результатов авторы оценили как низкую или очень низкую¹¹. Обзор не доказывает, что прессованные виниры лучше.
• Точность на собственных зубах. Обзор 2014 года не нашёл убедительных доказательств¹ большей точности фрезерованных реставраций на собственных зубах. Традиционно изготовленные конструкции на зубах имели тенденцию к более точному прилеганию¹. Ошибка может возникнуть на любом цифровом этапе: при сканировании, обозначении границы, проектировании или фрезеровании¹.

Эти результаты не позволяют по одному слову «цифровой» выбрать лечение или предсказать срок службы вашей реставрации.

Традиционные методы продолжают применять, а при изготовлении многих конструкций сочетают цифровые и ручные этапы. При традиционной работе снимают слепок, отливают гипсовую модель и создают восковую форму¹. Затем воск замещают металлом, керамикой или акриловым материалом¹.

Причины выбрать традиционный метод или сочетание методов могут быть следующими:

• Прессованная керамика. Дисиликат лития можно прессовать в лаборатории. Данные о прессованных и фрезерованных винирах приведены в разделе об исследованиях.
• Послойное нанесение керамики. Чтобы изменить внешний вид конструкции, облицовочную керамику могут наносить вручную, в том числе на фрезерованный каркас.
• Протяжённые мостовидные протезы и конструкции на весь зубной ряд. Обзор 2017 года показал, что сканирование для таких работ не достигало той же точности, что и традиционные слепки⁵.
• Мостовидные протезы на весь зубной ряд с опорой на несколько имплантатов. Обзор 2025 года включал преимущественно лабораторные исследования. При числе имплантатов больше четырёх традиционные слепки оказались немного точнее цифровых методов, рассмотренных вместе¹⁴: внутриротового сканирования и фотограмметрии — определения положения по снимкам с камер. При отдельном анализе внутриротовых сканеров авторы не нашли отличий от традиционных слепков¹⁴. Это не доказывает равной точности.
• Граница реставрации глубоко под десной. Сканер использует свет, который, в отличие от слепочного материала, не может физически отодвинуть десну⁵. Некоторые авторы предлагают сочетать методы⁵, частично используя слепочный материал. Для обоих способов важно здоровье дёсен⁵, а кровоточивость нужно устранить.
• Полные съёмные протезы. В обзоре 2026 года традиционные протезы имели лучшую фиксацию, чем напечатанные. По другим показателям значимой разницы не нашли; подробнее — в разделе о выборе материала.
• Оборудование и методы работы. Возможности конкретной клиники и лаборатории различаются.

Для каждой конструкции стоит уточнить, какой способ выбран и почему.

Если вы планируете приехать из Казахстана в Анталью, организационные вопросы поездки обсуждаются с клиникой. До бронирования стоит получить письменный план лечения и уточнить, какие этапы и контрольные осмотры он включает.

Что спросить до лечения

• Кто будет вести лечение и с какой организацией заключается договор? Каковы номер турецкой лицензии клиники и выдавший её орган?
• Какое право применяется к договору и как подать жалобу?
• Как изготовят каждую реставрацию: фрезерованием, печатью, прессованием или с ручным нанесением материала?
• Где её изготовят: в клинике или лаборатории? Где находится лаборатория?
• Кто проектирует конструкцию, проверяет скан и утверждает проект?
• Каковы материал, название продукта и производитель каждой конструкции?
• Какой опыт у врача и техника с выбранной системой и материалом?
• Каковы письменный план, стоимость и состав работ? Что может потребовать дополнительного визита?
• Что предусматривают письменные условия, если конструкция не подойдёт, отколется или сломается, в том числе после возвращения в Казахстан?
• Кто оплачивает повторное изготовление, дополнительное лечение и возможную новую поездку?
• Как будет организовано наблюдение и к кому обращаться при проблеме после лечения?

Реквизиты лицензии, условия договора, порядок рассмотрения жалоб и условия повторного изготовления на этой странице не приведены. Их стоит получить и прочитать до согласия на лечение.

Какие документы взять домой

Для стоматолога по месту жительства стоит получить выписку о проведённом лечении, письменные сведения о каждой реставрации — материал, название продукта, оттенок и лабораторию — и план дальнейшего наблюдения. Стоит также запросить копии выполненных исследований и снимков.

Отдельно нужно уточнить, можно ли получить файлы сканирования и проектирования, в каких форматах их предоставляют и сколько времени хранят. В Турции пациент вправе ознакомиться со своей медицинской документацией и получить её копию¹⁵. Правила медицинского туризма предусматривают выдачу иностранному пациенту по запросу копий документов об использованных материалах, проведённых исследованиях и снимках без взимания платы¹⁶. Входят ли сюда файлы сканирования и проектирования, стоит уточнить отдельно. Также стоит спросить, на каком языке выдадут документы.

Наблюдение после возвращения в Казахстан

Проблему после возвращения обычно первым оценивает стоматолог по месту жительства. До поездки стоит обсудить с ним, готов ли он проводить контрольные осмотры и оказывать помощь после лечения в другой клинике. Если постоянного стоматолога нет, полезно найти его заранее.

В экстренной ситуации не ждите ответа клиники и обратитесь за помощью там, где вы находитесь. В Казахстане единый номер экстренных служб — 112¹⁷, в Турции — тоже 112¹⁸. Можно также поехать в приёмное отделение ближайшей больницы. Номер для срочной связи с клиникой стоит получить заранее.

До поездки стоит уточнить у своей страховой компании или в системе медицинской помощи по месту жительства, какое покрытие предусмотрено после лечения за рубежом. На этой странице условия покрытия для Казахстана не указаны.

Решение о лечении

Второе мнение стоматолога по месту жительства поможет оценить предложенный план. Лечение в Казахстане остаётся возможным вариантом. Можно отказаться от лечения или попросить его прервать на любом этапе. При этом уже выполненное обтачивание зуба необратимо.