Tanısal Görüntüleme: Diş Röntgeni ve Üç Boyutlu Tomografi

Muayenede dişlerin ve diş etlerinin yüzeyi görülür. Tedaviyi belirleyen şeylerin çoğu ise gözle görülmeyen yerlerdedir: dişlerin arasında ve içinde, kök uçlarında ve kemikte. Diş görüntüleme bu bölgeleri görmek için kullanılır. Çürük, diş eti hastalığı ve kök ucundaki iltihabın¹ teşhisine yardım eder. Üç boyutlu tomografinin kanal tedavisinde, ortodontide ve implanttan önce çenenin değerlendirilmesinde¹ de kullanım alanları vardır. Diş eti hastalığının nasıl teşhis ve tedavi edildiği diş eti hastalıkları sayfasında anlatılır.

Bir görüntü ancak sonraki adımı değiştirebilecekse çekilmeye değer. Avrupa Komisyonu 2012'de diş hekimliğinde tomografi kullanımı için bir kılavuz yayımlamıştır (aşağıda "Avrupa kılavuzu"). Kılavuza göre bir tomografi, hastanın tedavisine yardım edecek yeni bilgi sağlayabilmelidir². Selection Criteria for Dental Radiography ise İngiltere'deki diş hekimleri için hazırlanmış 2018 tarihli bir röntgen seçim kılavuzudur (aşağıda "seçim kılavuzu"). Bu kılavuz, röntgen ışınına maruz kalmanın hasta için risk taşıdığını¹ hatırlatır. Bu nedenle her çekimin beklenen yararı bu riskle karşılaştırılır. Ayrıntısı aşağıdaki "Klinik gerekçe ve dozun en aza indirilmesi" bölümündedir.

Görüntüler aynı zamanda bir kayıttır. Bir uzlaşı raporu, implant üzerindeki kron ya da köprü tamamlandığında röntgen ve cep ölçümlerinin başlangıç kaydı olarak alınmasını³ önerir. Sonraki görüntüler bu kayıtla karşılaştırılır.

Diş görüntüleme iki boyutlu ya da üç boyutlu olabilir. İki boyutlu görüntü, dişleri ve çeneleri tek bir düz resimde gösterir.

• Ağız içi röntgenler, ağzın içine yerleştirilen küçük bir sensör ya da filmle çekilir. Bitewing röntgeni, arka dişlerin taç kısımlarını ve aralarındaki kemiği gösterir. Periapikal röntgen, bir ya da birkaç dişi kök uçlarına kadar gösterir.
• Ağız dışı iki boyutlu röntgenler, sensör ağzın dışındayken çekilir. Panoramik röntgen (OPG), iki çeneyi ve bütün dişleri tek ve geniş bir görüntüde gösterir. Sefalometrik röntgen, kafatasının yandan görüntüsüdür ve ortodontide kullanılır.
• Üç boyutlu tomografi (CBCT), dişlerin ve çenelerin yüksek çözünürlüklü, üç boyutlu görüntülerini¹ verir. Taranan alan (görüntüleme alanı), dişler ve çenelerle sınırlı kalabilir ya da yüzü de kapsayabilir².
• Tıbbi bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) hastanelerde ya da görüntüleme merkezlerinde çekilir. Diş tomografisi yerine ne zaman kullanıldıkları aşağıda, sınırlar bölümünde anlatılır.

Kron, köprü ya da şeffaf plak yapımı için alınan ağız içi tarama (dijital ölçü) farklı bir şeydir. Yalnız dişlerin ve diş etlerinin yüzeyini kaydeder.

Günlük soruların çoğunda ilk tercih iki boyutlu röntgendir. Seçim kılavuzuna göre ağız içi röntgenler, çürük, diş eti hastalığı ve kök ucu iltihabının teşhisinde panoramik röntgenden daha iyidir¹. Kılavuz bu durumlarda ağız içi röntgeni en uygun inceleme sayar. Gerekçesi daha iyi ayrıntı ve daha düşük radyasyon dozudur¹.

Avrupa kılavuzu 2012 tarihlidir ve beş yıl içinde gözden geçirilmesini kendisi önermiştir. Bu yüzden yaşı akılda tutularak okunmalıdır. Kılavuza göre tomografi, ancak soru daha düşük dozlu klasik röntgenle yeterince yanıtlanamıyorsa² kullanılmalıdır. Kılavuz, tomografinin önerilmediği² durumları sayar:

• çürük teşhisi;
• diş eti hastalığında kemik desteğinin rutin olarak değerlendirilmesi;
• standart yöntem olarak kök ucundaki iltihabın teşhisi ya da kök kanallarının biçiminin gösterilmesi. Kılavuz, kanal yapısının ameliyat mikroskobuyla radyasyon kullanmadan da görülebileceğini belirtir;
• her yirmilik dişin çekimden önce rutin olarak değerlendirilmesi;
• ortodontik teşhis için rutin olarak geniş alanlı tarama.

İmplant yerleştirildikten sonra kontrol gerektiğinde, öneriler ağız içi iki boyutlu röntgenin hâlâ temel araç olduğunu⁴ söyler. Bu yüzden implantın sonraki kontrolleri çoğu zaman ağız içi röntgenlerle yapılabilir.

İki boyutlu röntgen tedavi için önemli bir soruyu yanıtsız bırakıyorsa tomografi gerekçelendirilebilir. Avrupa kılavuzu, klasik röntgenin yeterli bilgi vermediği seçilmiş durumları² sayar:

• bir diş yaralanmasından sonra kök kırığı şüphesi;
• biçimi belirsiz kalan kök kanalları, en çok birden fazla köklü arka dişlerde;
• diş eti hastalığının dişlerin çevresinde ya da kökleri arasında yol açtığı bazı kemik kayıpları;
• ameliyattan önce, henüz sürmemiş (gömülü) dişler;
• çekilecek bir alt yirmilik diş, röntgende kökleri sinir kanalına çok yakın görünüyorsa.

Bu tedaviler yirmilik diş çekimi ve kanal tedavisi sayfalarında anlatılır.

İmplanttan önce. Avrupa kılavuzu, implanttan önce tomografiyi diğer kesitsel (üç boyutlu) yöntemlerin yerine kullanılabilecek bir seçenek olarak kabul eder. Koşulu, tomografinin dozunun daha düşük olduğunun gösterilmesidir. Kılavuz bu öneriye en düşük kanıt derecesini (D)² verir. Asıl sorunun kesitsel görüntülemenin gerekip gerekmediği olduğunu da ekler. Sistematik olmayan bir derlemeye dayanan 2018 tarihli öneriler, tomografinin ameliyat öncesi teşhis ve planlama için gerekçelendirilebileceğini⁴ söyler. İki kaynak da her implant için bir kural koymaz; kararı her hasta için hekime bırakır. Bu sayfa implant konusunda yalnız bu iki kaynağa, yani 2012 ve 2018 tarihli metinlere dayanır. İmplantın kliniğimizde nasıl planlandığı diş implantı sayfasında anlatılır. Gerektiğinde kemik desteği sağlayan işlemler kemik grefti ve sinüs lifting sayfasındadır.

Her diş röntgeni ve tomografi için iki ilke geçerlidir.

Gerekçe. Beklenen yarar, sizin için riskten büyük olmalıdır. Seçim kılavuzu bunu, İngiltere'deki diş hekimleri için hem etik hem yasal bir gereklilik¹ sayar. Hastanın kendi durumuna göre değil, genel bir kurala göre istenen röntgenleri kabul edilemez¹ bulur. Rutin röntgeni, belirti ya da bulgu olsun olmasın çekilen röntgen olarak tanımlar. Bu tür rutin röntgenler gerekçelendirilemez¹. Riskinize göre seçilen kontrol röntgenleri ise farklıdır. Çürük açısından değerlendirilen riskiniz, sonraki röntgenlerin ne zaman çekileceğine karar vermede belirleyicidir¹. Aradaki süre her hastaya özgü olmalıdır¹. Avrupa kılavuzuna göre her tomografi her hasta için ayrıca gerekçelendirilmelidir². Yeni bir yarar-risk değerlendirmesi yapılmadan tarama rutin olarak tekrarlanmamalıdır².

Dozun en aza indirilmesi. Bir görüntü gerekçelendirildikten sonra doz, güvenilir bir yanıt verecek en düşük düzeyde tutulmalıdır. Tomografide bu, klinik duruma uygun en küçük tarama alanı² demektir. Yeterli teşhise uygun çözünürlük ve ulaşılabilecek en düşük doz² da bu ilkenin parçasıdır. 2018 tarihli implant önerileri amacı teşhis için kabul edilebilir en düşük doz⁴ olarak tanımlar. Cihaz da önemlidir. Avrupa kılavuzu, bazı diş tomografisi cihazlarının etkin dozunun makul ölçüde ulaşılabilecek en düşük düzeyde olmadığını² saptamıştır.

Bir görüntünün neden gerektiğini, hangi soruyu yanıtlayacağını ve elinizdeki bir görüntünün yeterli olup olmayacağını sorabilirsiniz.

Diş röntgenleri ve tomografi, iyonlaştırıcı radyasyon kullanır. Seçim kılavuzuna göre risk başlıca kansere yol açma riskidir¹. Risk gençlerde en yüksek, yaşlılarda en düşüktür¹.

Dozlar "etkin doz" olarak, mikrosievert (µSv) biriminde karşılaştırılır. Etkin dozlar bir referans hasta için ve pek çok belirsizlikle hesaplanır¹. Sizin aldığınız dozun ölçümü değildir. Tablodaki aralıklar, Avrupa kılavuzunun insan modelleri (fantom) üzerinde yapılan ölçümlere dayanan 2012 tablolarından² alınmıştır. Kılavuz, bu tür değerlerin çok çabuk eskidiğini² belirtir.

Gebelik. Hamileyseniz ya da hamile olabileceğinizi düşünüyorsanız, her röntgenden önce hekiminize söyleyin. Seçim kılavuzuna göre panoramik ve üç boyutlu çekimler dahil diş röntgenleri için doğumu beklemek gerekmez¹. Kılavuz karnın korunmasını yalnız bir çekim için önerir: ışını karna doğru yönelten ve nadiren kullanılan verteks oklüzal röntgen¹. Acil olmayan bir röntgeni ertelemeyi de seçebilirsiniz¹. 2020 raporu tomografi konusunda daha temkinlidir. Tomografinin gerektiği durumların sınırlı olduğunu belirtir. Hamile bir hastada görüntülemeyi gebelik sonrasına ertelemenin daha uygun olabileceğini⁶ söyler. 2024 tarihli bir sistematik derleme, gebelikte diş görüntülemesinin klinik olarak gerekliyse kısıtlanmaması gerektiği⁸ sonucuna varmıştır. Bu konuyu inceleyen çalışmaların az olduğunu da belirtir. ABD'deki kadın hastalıkları ve doğum hekimlerinin kuruluşu ACOG'un 2013 tarihli görüşüne göre acil diş tedavisi gebeliğin her döneminde yapılabilir⁹. Aynı görüş, tedaviyi geciktirmenin daha karmaşık sorunlara yol açabileceğini⁹ belirtir.

Gebelikte koruyucu kullanımı konusunda kılavuzlar farklı görüşler taşır. AAOMR 2023 tarihli önerisinde, diş görüntülemesinde fetüs için koruyucu kullanımına son verilmesini⁷ ister. ACOG ise aynı 2013 tarihli görüşünde karın ve tiroidin korunmasını⁹ önerir. Seçim kılavuzu, röntgen çekilsin ya da çekilmesin, bu karara onay verdiğinizin¹ kayıtlarınıza yazılmasını önerir.

Tıbbi öykünüz ve diş tedavisi geçmişiniz. Her taramadan önce öykünüz alınır ve muayene yapılır. Avrupa kılavuzuna göre bunlar olmadan tomografi çekilmemelidir². Yakın zamanda röntgen ya da tomografi çektirdiyseniz hekiminize söyleyin ve görüntüleri yanınızda getirin. Seçim kılavuzu hekimlere, ilgiliyse başka yerde çekilmiş röntgenlerin aslını ya da kopyasını istemelerini¹ önerir. Hekimlerden daha önce çekilmiş görüntülerin tekrarı olacak¹ çekimlerden kaçınmalarını da ister. Metal kron, kanal içi post (pivo) ya da metal dolgularınız varsa bunu da söyleyin. Aşağıda anlatıldığı gibi metal, tomografi görüntüsünü bozabilir.

Bir görüntü, ancak iyi okunduğu ölçüde işe yarar.

• Taramanın tamamı okunur. Avrupa kılavuzu, yalnız tedavi edilen bölgenin değil, görüntü verisinin tamamının ayrıntılı bir klinik değerlendirmesini ("radyolojik rapor")² ister. Geniş alanlı taramalar çoğu zaman kafa tabanını da içerir. Seçim kılavuzuna göre bu taramalar, beklenmedik bir bulguyu dışlamak için bu konuda yeterli eğitimi olan bir radyolog tarafından incelenmelidir¹.
• Raporu kim yazar? Avrupa kılavuzu, dişler ve çenelerle sınırlı taramalarda raporun özel eğitim almış bir ağız, diş ve çene radyoloğu² tarafından yazılmasını önerir. Bu mümkün değilse yeterli eğitim almış bir diş hekimini² de kabul eder. Yüzü de kapsayan geniş taramalar ile dişler ve çeneler dışındaki bölgelerin taramaları için ise bir ağız, diş ve çene radyoloğunu ya da tıbbi radyoloğu² önerir. Taramanızı kimin raporlayacağını ve yazılı raporu alıp almayacağınızı sorun.
• Ayrıntı. Tomografi, ağız içi röntgene göre üç boyut avantajını çözünürlük kaybı pahasına sağlar¹.
• Metal. Metal kron, post ve dolgular tomografide çizgi şeklinde bozulmalara yol açabilir. Bu bozulmalar (artefakt)¹ çürük gibi görünebilir ya da çürüğü gizleyebilir; görüntü kalitesini ciddi ölçüde düşürebilir¹.
• Yumuşak dokular. Tomografi dişler ve kemik için tasarlanmıştır. Yumuşak dokuların değerlendirilmesi gerekiyorsa kılavuz, tomografi yerine klasik tıbbi BT ya da MR² önerir.
• Ölçümler. Tomografide ölçülen mesafeler doğruluk bakımından tıbbi BT ile karşılaştırılabilir¹. Ancak tomografiden okunan kemik yoğunluğu değerleri tekrarlanabilir değildir¹. Avrupa kılavuzu, çekim sırasındaki küçük hareketler yüzünden hastada doğruluğun laboratuvar çalışmalarındakinden düşük olabileceğini ekler. Önemli yapılara yakın implant planlanırken klinik muhakeme ve bir güvenlik payı² önerir.
• Planlama. Tarama, sinir kanalının ve sinüsün yerini gösterir; tedavi bunlara göre planlanır. Ameliyatın risklerini ortadan kaldırmaz.

Görüntü hiçbir zaman muayenenin yerini tutmaz. Normal görünen bir röntgen her sorunu dışlamaz: hekim onu belirtilerinizle, muayeneyle ve varsa testlerle birlikte değerlendirir. Gönderdiğiniz röntgen ya da tomografilere göre verilen her görüş, siz muayene edilene kadar ön görüştür.

Kayıtlar. Her görüntü ve onun raporu, diş kaydınızın bir parçasıdır. Özel ağız ve diş sağlığı kuruluşları, yönetmelik gereği teşhisi, tedaviyi ve varsa röntgenleri diş numaralarıyla ayrıntılı olarak kaydeder¹⁰. Sağlık dosyanızı ve kayıtlarınızı inceleyebilir ve bir kopyasını alabilirsiniz¹¹. Tomografi tek bir resim değil, bir dizi veri dosyasıdır. Seçim kılavuzu, tomografi üreticilerinin çoğunun veriyi basit bir görüntüleme programıyla dışa aktarma işlevi¹ sunduğunu belirtir. Böylece veri başka yerde de açılabilir. Görüntülerinizin ve raporlarınızın kopyalarını tarihleriyle birlikte yazılı olarak isteyin. Kopyaları hangi biçimde alacağınızı da sorun.

Onam. Bir görüntünün neden gerektiğini, neyi göstermesi beklendiğini ve kabul etmezseniz ne olacağını sorabilirsiniz. Hasta Hakları Yönetmeliği'ne göre size diğer seçenekler, bunların yarar ve riskleri ve reddetmenin olası sonuçları¹¹ anlatılır. Özel ağız ve diş sağlığı kuruluşlarında her müdahale için rıza formu alınır¹⁰. Form iki nüsha imzalanır ve bir nüshası size verilir¹¹. Kendi nüshanızı isteyin. İstediğiniz aşamada hayır diyebilir ya da durmayı isteyebilirsiniz. Bu, belirli bir görüntü için de geçerlidir.

Sevk. Bazen bir diş hekimi, görüntünün başka bir hekim ya da hastane tarafından çekilmesini ister. Seçim kılavuzuna göre bu istekte yeterli klinik bilgi bulunmalıdır. "Lütfen teşhis için panoramik röntgen çekin" gibi bir not yeterli değildir¹. Tomografi için sevk eden hekim, öykü ve muayene sonuçlarını iletmelidir². Tarama dişlerin ve çenelerin ötesinde bir soru doğurursa ya da yumuşak dokuların değerlendirilmesi gerekirse, bir hastaneye ya da görüntüleme merkezine sevk edilebilirsiniz.

Bir görüntü çekilmeden önce şunları sorabilirsiniz:

• Neden gerekiyor, hangi soruyu yanıtlaması bekleniyor?
• Daha önce çekilmiş bir röntgen ya da tomografi bu soruyu yanıtlayabilir mi?
• Görüntü klinikte mi, dışarıdaki bir görüntüleme merkezinde mi çekilecek?
• Tomografi çekilecekse ne büyüklükte bir alan taranacak, raporu kim yazacak?
• Yazılı rapor verilecek mi, görüntülerin kopyaları hangi biçimde verilecek?
• Bu görüntü yazılı tedavi planında yer alıyor mu?

Daha önce çekilmiş röntgen ve tomografilerinizi, her birinin çekim tarihiyle birlikte getirin. Hekimin sorusunu yanıtlıyorlarsa tekrar çekimden kaçınılabilir. Tomografi için raporun yanında veri dosyalarını ve bunları açacak bir görüntüleme programını da isteyin. Yanıtları ve görüntülerinizle raporlarınızın kopyalarını yazılı olarak isteyin.