Dijital Tedavi Planlama

Bazı soruların yanıtı, dişlerin, kemiğin ve planlanan restorasyonun üç boyutta birbirine nasıl uyduğuna bağlıdır. Dijital planlama bu sorularda işe yarar. Örnekler:

• İmplantın nereye yerleştirilebileceği. Tomografi, kemiğin yüksekliğini ve genişliğini, sinir kanalının ve sinüsün yerini gösterir. İmplant tedavisinde tomografi kullanımına ilişkin 2018 tarihli öneriler, tomografinin ameliyat öncesi teşhis ve planlama için gerekçelendirilebileceğini² söyler. Aynı şeyi planın ameliyata aktarılması için de söyler. Avrupa Komisyonu 2012'de diş hekimliğinde tomografi kullanımı için bir kılavuz yayımlamıştır (aşağıda "Avrupa kılavuzu"). Kılavuza göre asıl soru, kesitsel (üç boyutlu) görüntülemenin gerekip gerekmediğidir³. İki kaynak da her implant için bir kural koymaz; kararı her hasta için hekime bırakır. Tomografinin hangi durumlarda gerekçelendirilebileceği tanısal görüntüleme sayfasında anlatılır. İmplantın kliniğimizde nasıl planlandığı ise diş implantı sayfasındadır.
• Cerrahi rehberin tasarlanması. Birleştirilmiş model, implantların konumunu planlamak ve bir ya da daha fazla cerrahi rehber tasarlamak için¹ kullanılabilir. Rehber, implantların planlandığı gibi yerleştirilmesine yardım eder.
• Bütün bir çeneye implant. Planlama, çenenin tamamındaki kemiği kapsar. Basılı rehberler, bazı dişleri bulunan çenelerde hiç dişi olmayan çenelere göre daha isabetliydi⁴. Dört implant üzerine yapılan sabit köprü tedavisi All-on-4 sayfasında anlatılır.
• Ortodonti. 2017 tarihli bir derleme, taramaları ortodontide teşhis ve tedavi planlaması için çok yararlı bir araç¹ olarak tanımlar. Şeffaf plak tedavisinde dişlerin hareketi bilgisayarda adım adım planlanır; plaklar bu plana göre üretilir. Ayrıntısı şeffaf plak tedavisi sayfasındadır.
• Yeni ön dişlerin görünümü. Taramalar dijital gülüş tasarımında¹ da kullanılabilir. Ekrandaki tasarım planlananı gösterir; sonucun kendisini göstermez.
• Kron ve köprüler. Bilgisayarda tasarlanır, sonra frezelenerek ya da üç boyutlu yazıcıda basılarak üretilir. Bu süreç CAD/CAM sayfasında anlatılır.

Dijital planlama "nereye ve nasıl" sorularını yanıtlamaya yardım eder. Tedaviye gerçekten ihtiyacınız olup olmadığına ve hangi tedavinin uygun olduğuna ise öykünüze, muayeneye ve hekiminizle yapacağınız görüşmeye göre karar verilir.

Bir plan, ancak dayandığı kayıtlar kadar doğru olabilir. Avrupa kılavuzuna göre öykü alınmadan ve muayene yapılmadan tomografi çekilmemelidir³. Sık kullanılan kayıtlar şunlardır:

• Tıbbi öykünüz, diş tedavisi geçmişiniz ve muayene. Bunlar önce gelir.
• Elinizdeki röntgenler. Selection Criteria for Dental Radiography, İngiltere'deki diş hekimleri için hazırlanmış 2018 tarihli bir röntgen seçim kılavuzudur (aşağıda "seçim kılavuzu"). Kılavuz hekimlere, ilgiliyse başka yerde çekilmiş röntgenlerin aslını ya da kopyasını istemelerini⁵ önerir. Yakın zamanda çekilmiş röntgenlerinizi, her birinin çekim tarihiyle birlikte getirin.
• Üç boyutlu tomografi, sizin için gerekçesi varsa. Dişleri ve çeneleri üç boyutlu gösterir. Radyasyon dozu çoğu zaman klasik diş röntgenlerinden daha yüksektir³. Avrupa kılavuzuna göre tomografi, ancak soru daha düşük dozlu klasik röntgenle yeterince yanıtlanamıyorsa³ kullanılmalıdır. Çekimde klinik duruma uygun en küçük alan³ taranmalıdır.
• Dişlerin ve diş etlerinin taraması (ağız içi tarama ya da dijital ölçü). Yüzeyleri ışıkla kaydeder. Nasıl alındığı ve kontrol edildiği dijital tarama sayfasında anlatılır. Klasik bir ölçü ya da alçı model de taranarak dijital dosyaya dönüştürülebilir⁶.
• Yüzünüzün ve dişlerinizin fotoğrafları. Çoğunlukla ön dişlerin görünümü planlanırken kullanılır.
• Kapanışınız. Planın, alt ve üst dişlerinizin birbirine oturuşuna uyması için kaydedilir.

Kayıtlar nasıl birleştirilir?

Planlama yazılımında dişlerin ve diş etlerinin taraması tomografi görüntüsüyle çakıştırılabilir¹. Sonuç tek bir üç boyutlu modeldir. Bu modelde dişlerin ve diş etlerinin yüzeyi taramadan, kemik ise tomografiden gelir. Her kaydın kendi sınırları vardır ve bu sınırlar plana da yansır (aşağıdaki "İsabet ve belirsizlik" bölümüne bakın).

Adımlar kliniğe, yazılıma ve tedaviye göre değişir. Aşağıdaki sıra implant tedavisi için tipiktir. Tedavinizin bu şekilde planlanıp planlanmayacağını ve hangi yazılımın kullanılacağını hekiminiz söyler. Basılı rehber ya da navigasyon kullanılıp kullanılmayacağını da söyler. Bu bilgileri yazılı olarak isteyebilirsiniz.

İmplant planını ameliyata aktarmanın üç ana yolu vardır:

• Basılı rehber (statik rehberli cerrahi). Plandan bir rehber tasarlanır ve ameliyat sırasında ağza yerleştirilir. Rehber, frezi planlanan yol boyunca yönlendirir. 2014 tarihli bir derlemeye göre üç boyutlu baskı yöntemlerinden biri, implant yerleştirmede kullanılan reçine cerrahi rehberlerin üretiminde rutin olarak kullanılır⁷. 2021 tarihli bir derlemeye göre rehberler, planlama yazılımında tedavi planlaması tamamlandıktan sonra⁶ basılabilir.
• Navigasyon (dinamik rehberli cerrahi). Bir izleme sistemi ameliyat sırasında frezi takip eder. Frezin konumunu ekranda, planla karşılaştırarak anlık olarak gösterir.
• Serbest elle yerleştirme. Hekim implantları rehber kullanmadan yerleştirir; taramaları ve planı yol gösterici olarak kullanır.

Tipik bir sıra:

Yazılım ve rehber hiçbir şeye karar vermez. Neyin planlanacağına hekim karar verir. Planı hekim kontrol eder. Ameliyat sırasında plana uyulup uyulmayacağına da hekim karar verir.

• Taramanın tamamı okunur. Avrupa kılavuzu, görüntü verisinin tamamının ayrıntılı bir klinik değerlendirmesini ("radyolojik rapor")³ ister. Yani yalnız implant planlanan bölge değil, taramanın tamamı değerlendirilir. Taramanızı kimin raporlayacağını sorun.
• Rehberli mi, serbest elle mi? 2025 tarihli bir şemsiye derlemeye göre serbest elle yerleştirme, deneyimli hekimler tarafından yapıldığında güvenilirliğini korur ve uzun dönemde karşılaştırılabilir sonuçlar verir⁸. Derlemeye göre seçimde tedavinin zorluğu, hekimin deneyimi ve eldeki olanaklar⁸ göz önünde tutulmalıdır.
• Yardımcı bir araçtır, hekimin yerini tutmaz. Uluslararası bir implantoloji kuruluşu olan ITI (International Team for Implantology), 2018'de bir uzlaşı raporu yayımlamıştır. Rapor, basılı rehberle yapılan cerrahiyi (statik rehberli cerrahi) incelemiştir. Bu cerrahinin kapsamlı teşhis, tedavi planlaması ve cerrahi işlemler için ek bir araç olarak görülmesini⁹ önermiştir. İsabetli bir sonuç için cerrahi deneyimin ve kapsamlı genel eğitimin arzu edildiğini⁹ de eklemiştir.
• Önemli yapılara yakın planlar. Bazı implantlar, alt çenedeki sinir gibi önemli yapılara yakın planlanır. Avrupa kılavuzu bu durumlarda klinik muhakeme ve bir güvenlik payı³ önerir.
• Diş eti kaldırılmadan yapılan cerrahi. Basılı rehberle yapılan bazı ameliyatlarda diş eti kesilip kaldırılmaz (flepsiz cerrahi). 2018 uzlaşı raporu, bunun implantın keratinize diş etinin dışına yerleştirilmesine yol açabileceği⁹ uyarısını yapar. Keratinize diş eti, yüzeyi keratin tabakasıyla kaplı, daha sert ve dayanıklı diş eti dokusudur. Rapora göre böyle bir cerrahi planlanmadan önce bu diş eti değerlendirilmelidir⁹. Flepsiz cerrahi büyük bir özenle yapılmalıdır.

Planınızı kimin hazırlayacağını, kimin kontrol edeceğini ve ameliyatı kimin yapacağını sorun. Hasta Hakları Yönetmeliği'ne göre isterseniz sizi tedavi eden hekimin kimliği, görevi ve unvanı size bildirilir¹⁰.

Ekrandaki üç boyutlu bir model, planı anlamayı kolaylaştırabilir. 2017 tarihli bir derlemeye göre hastalar ağızlarının taramasını gördüklerinde tedavilerine daha fazla katıldıklarını hissedebilir¹. Hekiminizden planınızı göstermesini ve açıklamasını isteyin.

Simülasyon, olacak olanı değil planlananı gösterir. Ekrandaki implant konumu, diş hareketi ya da yeni dişlerin görünümü bir plandır. Sonucun kesin bir önizlemesi değildir.

Onay vermeden önce size anlatılması gerekenler

Hasta Hakları Yönetmeliği, müdahaleden önce size neler anlatılacağını sayar. Bunlar arasında müdahaleyi kimin, nerede ve nasıl yapacağı, diğer seçenekler ve bunların yarar ve riskleri¹⁰ vardır. Olası komplikasyonlar ve reddetmenin olası sonuçları¹⁰ da anlatılır. Bilgiyi size müdahaleyi yapacak sağlık meslek mensubu, sözlü olarak ve anlayacağınız sade bir dille¹⁰ verir. Dijital olarak planlanan bir tedavide şunların anlatılmasını isteyin:

• planın neye yönelik olduğu ve neyi gösterdiği;
• size önerilen tedavinin yararları ve riskleri; bu tür tedavilerin ne kadar dayandığı konusunda bilinenler;
• basılı rehber, navigasyon ya da serbest elle yerleştirmeden hangisinin planlandığı ve neden;
• ameliyat sırasında neyin değişebileceği ve o durumda ne olacağı;
• tedavi yaptırmamak dahil diğer seçenekler;
• ücretin neleri kapsadığı: taramalar, varsa rehber ve olası değişiklikler.

Özel ağız ve diş sağlığı kuruluşlarında her müdahale için rıza formu alınır¹¹. Form iki nüsha imzalanır ve bir nüshası size verilir¹⁰. Kendi nüshanızı isteyin. İmzalı bir form, bu görüşmenin yerini tutmaz. Planı ve formu imzalamadan önce okuyun; anlamadığınız her noktayı sorun. Planınızı, dayandığı görüntülerin kopyalarıyla birlikte yazılı olarak isteyin.

Aşağıdaki rakamlar yayımlanmış çalışmalardandır; kendi kayıtlarımızdan değildir. Burada isabet, implantın planlanan konuma ne kadar yakın yerleştiğidir. İmplantın ne kadar dayanacağıyla aynı şey değildir.

Basılı rehberler

2018 tarihli bir derleme, basılı rehber gibi statik rehberlerle yerleştirilen implantlara ilişkin 20 klinik çalışmayı birleştirmiştir. Çalışmalar 471 hastada 2.238 implantı⁴ kapsar. Bunlardan yalnız biri randomize kontrollü çalışmaydı. İmplantlar plandan ortalama olarak giriş noktasında 1,2 mm, uç kısmında 1,4 mm uzakta kaldı; açı olarak 3,5 derece saptı⁴. Giriş noktası implantın kemiğe girdiği yerdir; uç kısmı ise implantın en derindeki ucudur. İsabet, bazı dişleri bulunan çenelerde hiç dişi olmayan çenelere göre daha iyiydi. Yazarlar isabeti klinik durumların çoğunda kabul edilebilir sınırlar içinde⁴ buldu. Yine de en az 2 mm⁴ güvenlik payı bırakılmasını önerdi.

Navigasyon

Navigasyonla ilgili 2021 tarihli bir derleme 24 çalışmayı kapsar. Hastalarda yapılan çalışmalarda implantlar plandan ortalama açı olarak 3,68 derece saptı, giriş noktasında 1,03 mm uzakta kaldı¹². Laboratuvar çalışmalarında sapmalar daha küçüktü. Navigasyon, açı sapmasını serbest elle yerleştirmeye göre yaklaşık 4,3 derece, basılı rehbere göre yaklaşık 0,9 derece azalttı¹². Basılı rehberle karşılaştırma, laboratuvar çalışmalarını ve hastalarda yapılan çalışmaları birlikte değerlendirmiştir. Hastalarda yapılan çalışmalarda derleme, navigasyonla basılı rehber arasında açı sapması bakımından anlamlı bir fark bulmamıştır¹². 1 mm'yi aşan sapmalar görüldüğü¹² için yazarlar 2 mm güvenlik payı önerdi. Derleme komplikasyonları ölçmedi.

İmplantın ağızda kalma oranı ve komplikasyonlar

2025 tarihli bir şemsiye derleme, 13 sistematik derlemeyi bir araya getirmiştir. Rehberli yerleştirme, serbest elle yerleştirmeden daha isabetliydi. Ancak implantın ağızda kalma oranı ve implant çevresindeki kemik kaybı benzerdi⁸. Komplikasyonlar iki yöntemde de azdı. Rehberli cerrahideki daha düşük komplikasyon oranı istatistiksel olarak anlamlı değildi⁸. Yani andığımız derlemeler, rehberle yerleştirilen implantların daha uzun dayandığını göstermemiştir.

Ağrı, maliyet ve süre

2018 tarihli bir sistematik derleme, rehberli cerrahide ağrıyı ve rahatsızlığı, maliyeti ve ameliyat sırasındaki komplikasyonları incelemiştir. Derleme, az sayıda ve birleştirilemeyecek kadar farklı çalışma¹³ bulmuştur. Henüz kesin öneriler verilemeyeceğini¹³ belirtmiştir. Süreye ve maliyete etkisini belirsiz¹³ bulmuştur. ITI'nin 2018 uzlaşı raporu bu derlemeye dayanır. Rapor da ağrıyı ve rahatsızlığı, maliyeti ve ameliyat sırasındaki komplikasyonları ele almıştır. Bunlar açısından basılı rehberle yapılan cerrahinin rehbersiz cerrahiden daha iyi olduğunun söylenemeyeceği⁹ sonucuna varmıştır. Rapor, hiç dişi olmayan çeneler için bir nokta da ekler. Bu çenelerde diş eti kaldırılmadan basılı rehberle yapılan cerrahi, diş etinin kaldırıldığı cerrahiye göre ameliyattan sonra daha az ağrıyla sonuçlanabilir⁹.

İsabeti sınırlayan etkenler

• Tomografi. Seçim kılavuzuna göre tomografide ölçülen mesafeler doğruluk bakımından tıbbi BT ile karşılaştırılabilir⁵. Ancak tomografiden okunan kemik yoğunluğu değerleri tekrarlanabilir değildir⁵. ITI'nin 2018 raporuna göre tomografide ölçülen mesafeler olduğundan büyük ya da küçük çıkabilir; hata bazı durumlarda 1 mm'yi aşabilir⁹. Avrupa kılavuzuna göre hastalarda ölçüm doğruluğu, çekim sırasındaki küçük hareketler yüzünden laboratuvar çalışmalarındakinden düşük olabilir³.
• Ağızdaki metal. Metal kron, kanal içi post (pivo) ve dolgular tomografide çizgi şeklinde bozulmalara yol açabilir. Bu bozulmalar görüntü kalitesini ciddi ölçüde düşürebilir⁵.
• Hiç dişi olmayan çeneler. Basılı rehberler bu çenelerde daha az isabetliydi. Tarama, bu çenelerdeki implantların konumunu kaydetmek için de kullanılabilir (implantların dijital ölçüsü). ITI raporundaki laboratuvar çalışmalarına göre bu ölçülerin doğruluğu izlenen tarama yöntemine bağlıydı⁹.
• Plandan ameliyata geçiş. Sürecin her aşamasının kendi sınırları vardır: taramalar, taramaların yazılımda çakıştırılması, rehber ya da navigasyon. Rehber ya da navigasyon kullanılsa bile çalışmalarda implantlar tam olarak planlanan yere yerleşmedi (yukarıya bakın).

Ortodontik planlar

2026 tarihli bir derleme, küçük azı dişlerinin çekildiği şeffaf plak tedavilerini incelemiştir. Derleme, planlanan ve elde edilen diş hareketleri arasında anlamlı farklar¹⁴ bulmuştur. Üst ön dişler ortalama olarak planlanandan 1,9 mm daha az geriye alınmıştır¹⁴.

Plan belirli bir anda, o an elde olan kayıtlarla yapılır. Değişebilir.

• Muayeneden sonra. Gönderdiğiniz fotoğraf ya da röntgenlere göre yapılan plan kesin değildir; bir ön değerlendirmedir. Muayene onu doğrular ya da değiştirir.
• Ağzınız değiştiğinde. Tarama, ağzınızı alındığı günkü hâliyle kaydeder. Bir diş çekilirse, bir greft iyileşirse ya da dişler hareket ederse eski tarama artık uymayabilir. O zaman yeni kayıt gerekebilir. Yeni bir yarar-risk değerlendirmesi yapılmadan tomografi rutin olarak tekrarlanmamalıdır³.
• Ameliyat sırasında. Ameliyatta görülen kemik, taramanın gösterdiğinden farklı olabilir. Hekim o zaman implantın boyunu ya da konumunu değiştirebilir, kemik grefti ekleyebilir ya da implantı sonraya bırakabilir. Basılı rehber frezi yalnızca planlanan yol boyunca yönlendirir. Bir implantın konumunun değişmesi gerekirse o implant için rehber kullanılamaz. Aynı gün yeni diş takılması planlandıysa, bunun mümkün olup olmadığı ancak ameliyat sırasında kesinleşir. Onamınızın bu değişikliklerden hangilerini kapsadığını önceden sorun. Aynı gün diş takılamazsa ya da daha büyük bir değişiklik gerekirse ne olacağını da sorun.
• Ameliyattan sonra. Her implantın son konumu plandan farklı olabilir. Öneriler, yerleştirilmiş bir implantın kontrolü gerektiğinde ağız içi iki boyutlu röntgenin hâlâ temel araç olduğunu² söyler. Bu yüzden yerleştirilmiş bir implantın rutin kontrollerinde çoğu zaman klasik röntgen yeterlidir.

Ameliyattan önce neyin değişebileceğini ve size nasıl haber verileceğini sorun. Plan değişirse bunun size hemen bildirilmesini ve güncel planın yazılı olarak verilmesini isteyin.

Planlama dosyalarınız

Dijital plan birkaç dosya üretir: tomografi verisi, dişlerinizin taramaları, fotoğraflar ve planın kendisi. Rehber yapılırsa onun tasarımı da bir dosyadır. Tedaviden önce şunları sorun:

• bu dosyalardan hangilerinin sağlık dosyanızda yer aldığı;
• dosyaların nerede saklandığı, kimlerin görebildiği ve ne kadar süre tutulduğu;
• planlamanın ya da rehber üretiminin bir bölümünün klinik dışında yapılıp yapılmadığı, yapılıyorsa nerede yapıldığı;
• kopyaları hangi biçimde alacağınız ve başka bir hekimin bunları açıp açamayacağı.

Tomografi bir dizi veri dosyasıdır. Seçim kılavuzu, üreticilerin çoğunun veriyi basit bir görüntüleme programıyla dışa aktarma işlevi⁵ sunduğunu belirtir. Böylece veri başka yerde de açılabilir. Plan dosyası onu hazırlayan yazılımın dışında açılamıyorsa basılı bir özet isteyin. Özette her implantın nereye planlandığı görünmelidir.

Özel ağız ve diş sağlığı kuruluşları, yönetmelik gereği teşhisi, tedaviyi ve varsa röntgenleri diş numaralarıyla ayrıntılı olarak kaydeder¹¹. Sağlık dosyanızı ve kayıtlarınızı inceleyebilir ve bir kopyasını alabilirsiniz¹⁰. Planlama dosyalarınızın da buna dahil olup olmadığını sorun; kopyaları yazılı olarak isteyin. Kişisel verilerin korunmasıyla ilgili kurallar bu sayfada anlatılmaz. Kişisel verilerinizi nasıl işlediğini kliniğe sorun ve aydınlatma metnini isteyin.

Dijital planın yapamadıkları

• Her şeyi göstermek. Tomografi dişler ve kemik için tasarlanmıştır. Görüntülemede yumuşak dokuların da değerlendirilmesi gerekecekse Avrupa kılavuzu tomografi yerine klasik tıbbi BT ya da MR³ önerir.
• Kesin olmak. Yukarıdaki çalışmaların gösterdiği gibi, planlanan ve elde edilen konumlar arasında fark olur.
• Ameliyatın risklerini ortadan kaldırmak. Tarama, sinir kanalının ve sinüsün yerini gösterir; tedavi bunlara göre planlanır. Ama ameliyatın risklerini ortadan kaldırmaz. Bu riskler diş implantı sayfasında anlatılır.
• Muhakemenin yerini tutmak. Hekimin muayenesinin ve değerlendirmesinin yerini tutmaz. Sizin kendi kararınızın yerini de tutmaz.

Tedaviden önce şunları sorun ve yanıtları yazılı olarak isteyin:

• tedavinizin dijital olarak planlanıp planlanmayacağı ve hangi kayıtların kullanılacağı;
• tomografiye ihtiyacınız olup olmadığı ve neden;
• basılı rehber, navigasyon ya da serbest elle yerleştirmeden hangisinin planlandığı ve neden;
• planı kimin hazırlayıp kontrol edeceği, varsa rehberi kimin ve nerede üreteceği;
• ameliyatı kimin yapacağı;
• ameliyat sırasında neyin değişebileceği ve size nasıl haber verileceği;
• bir implant planlandığı gibi yerleştirilemezse ya da sonradan başarısız olursa yazılı koşulların ne dediği;
• ücretin neleri kapsadığı: taramalar, planlama, varsa rehber, kopyalar ve ameliyat sırasındaki olası değişiklikler;
• ameliyattan sonra bir sorun çıkarsa kliniğe nasıl ulaşacağınız.

Kopyaları saklayın: röntgenleriniz, görüntüleme programıyla birlikte tomografi verileriniz ve raporu, taramalarınız. Bunlara planın bir özetini ve her implantın sistemini, boyutunu, parça ve lot (üretim partisi) numaralarını da ekletin. Sizi daha sonra gören bir hekim bunlara ihtiyaç duyar.

Seçim sizindir. Karar vermeden önce başka hekimlerin görüşünü isteyebilirsiniz¹⁰. İstediğiniz aşamada hayır diyebilir ya da durmayı isteyebilirsiniz. Buna ameliyattan önceki aşamalar da dahildir.